…….……………..............................

(miejscowość i data)

..........................................................

(imiona i nazwisko wnioskodawcy)

...........................................................

...........................................................

(adres wnioskodawcy)

……………………………………….

…………….…………………………

(nazwa organu)

W N I O S E K

o przyznanie lokalu socjalnego z zasobów komunalnych

Zwracam się o wynajem lokalu socjalnego z zasobu mieszkaniowego gminy …………… …………………………….......................................................................................…….... .

Wniosek swój uzasadniam następującą sytuacją mieszkaniową:

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

...............................................

(podpis wnioskodawcy)

(*)Załączniki:

1. wyrok sądu nakazujący opróżnienie lokalu i orzekający o prawie do lokalu socjalnego,

2. zaświadczenie o zarobkach,

3. zaświadczenie z pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy.

4. ……………………………………………………………………………………

(*niepotrzebne skreślić)