Ćwiczenia - dr Gołąbek str. 162 + 163 + poł.164
Ile razy pacjentka powinna się zgłosić do kontroli w ciąży niepowikłanej, prawidłowej?
razy w niepowikłanej ciąży
do 32 tygodnia co 4 tygodnie;
do 38 tyg. ciąży co 2 tygodnie,
po 38 tygodniu co tydzień;
Od kiedy dodatni test ciążowy jest „pewny” ?
od ok. 40-go dnia cyklu (czy po 40 dniach od ostatniej miesiączki!!!);
Pierwsza wizyta ciężarnej u lekarza
np. kobieta przychodzi po 2 tygodniach od zatrzymania miesiączki z dodatnią próbą ciążową;
Badanie lekarskie:
wywiad
badanie ogólne
badanie ginekologiczne
pomiary miednicy
pomiary zewnętrzne miednicy wykonuje się za pomocą miednicomierza u pacjentki stojącej lub leżącej;
odległość międzykolcowa (distantia spinarum) - miedzy kolcami biodrowymi przednimi górnymi, 25 - 26 cm;
odległość miedzygrzebieniowa (d. cristarum) - między grzebieniami kości biodrowych, 28 - 29 cm
jeśli różnica między w/w wynosi 3 cm - prawdopodobnie miednica ma prawidłową budowę;
jeśli natomiast różnica ta jest ≤ 1,5 cm lub, gdy 1>2 - miednica jest płaska, krzywicza;
odległość międzykrętarzowa (d. trochanterica) - między krętarzami kości udowych, 31 - 32 cm;
sprzężna zewnętrzna (ciniugata externa) - między dołkiem poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego a górnym zewnętrznym brzegiem spojenia łonowego, ok. 20 cm;
wymiar skośny zewnętrzny - prawy (od kolca biodrowego górnego tylnego prawego do górnego przedniego lewego, ok. 22 cm) i lewy (odwrotnie, ok. 21,5 cm);
odległość od wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego do kolców biodrowych przednich górnych prawego i lewego - powinna być taka sama z obu stron; jeśli odległość ta jest niesymetryczna, to miednica jest także niesymetryczna, przynajmniej w płaszczyźnie wchodu;
obwód miednicy - mierzymy w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni kości biodrowych a krętarzami wielkimi, ok. 90 cm;
jeśli wszystkie w/w wymiary zewnętrzne są zmniejszone - to jest to miednica ogólnie ścieśniona;
pomiary wchodu miednicy - mierzone w pozycji leżącej, przy kończynach zgiętych w kolanach:
odległość między guzami kulszowymi - 11 cm,
odległość od dolnego spojenia łonowego do wierzchołka kości guzicznej - 9 cm,
kształt łuku łonowego - może być ostry (< 90° ), prosty (= 90° ), rozwarty (> 90° );
wszystkie te pomiary oceniają wielkość miednicy większej, ale za ich pomocą oraz porównując różnice między nimi można pośrednio ocenić wielkość miednicy mniejszej;
ocena symetrii czworobok Michaelisa - występuje w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa; tworzą go cztery charakterystyczne wgłębienia:
poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego (górne)
na górnym wierzchołku bruzdy miedzypośladkowej, w miejscu skośnie biegnących przyczepów mięśni pośladkowych (dolne)
w pobliżu górnych tylnych kolców biodrowych (dwa boczne)
przy prawidłowej budowie miednicy czworobok ma wszystkie boki tej samej długości i jest symetryczny;
wzrost pacjentki - jeśli jest < 140 cm, ciążę rozwiązuje się przez cięcie cesarskie;
waga ciężarnej - uwaga ! duży przybór masy ciała w ciąży może świadczyć o EPH-gestozie;
N: w czasie ciąży kobieta przybiera na wadze ok. 10 - 12 kg, max do 20; zależy to od wzrostu i wagi ciężarnej; na to: płód 3,5 + popłód 0,5-1 + wody płodowe 1 + macica 1,5 + reszta, czyli ilość zatrzymanej w organizmie wody!
pomiar RR - N: < 140/90 mmHg
w ciąży zwykle występuje niedociśnienie; nadciśnienie może prowadzić do przedwczesnego oddzielania się łożyska;
wyznaczanie daty porodu
w tzw. szerokiej normie porodowej (37-43 tydzień) rodzi 95% kobiet; ale zaledwie 5% rodzi w końcu 40 tygodnia (czyli zgodnie z regułą Naegellego)!
reguła Naegelego (patrz seminarium z dr Kołodziejskim) 1 dzień ostatniej miesiączki + 1 rok - 3 miesiące + 7 dni
od dnia zapłodnienia - ale musimy znać termin zapłodnienia - jak baba powie, że miała tylko jeden stosunek ostatnio( data zapłodnienia + 1 rok - 3 miesiące = termin porodu)
na podstawie ruchów płodu - pierwsze ruchy płodu pierwiastki odczuwają ok. 20 tygodnia ciąży, a wieloródki ok. 18 tyg.; jest to mało pewna metoda i termin porodu określony w ten sposób można uznać za orientacyjny, gdy jest zgodny z wynikiem badania poł9żniczego i termin ostatniej miesiączki nie jest znany;
na podstawie USG i poziomu CAP - skala Ballarda-Klimka
na podstawie znanej daty obniżenia się dna macicy - u pierwiastek następuje to na ok. 4 tygodnie, a u wieloródek na ok. 2 tygodnie przed porodem (obniżenie się dna macicy główka dziecka ustawia się do wchodu);
po obniżeniu się dna macicy pojawiają się cztery charakt. objawy:
↓ wielkości obwodu w pasie
oddychanie staje się łatwiejsze i mija duszność
↓ ucisku na żołądek
↑ ucisku na pęcherz moczowy potrzeba częstszego oddawania moczu;
na podstawie czynności skurczowej macicy - skurcze macicy występują przez całą ciążę, ale:
< 20 tygodnia ciąży nie są odczuwane przez kobietę
> 20 tygodnia ciąży odczuwane są jako słabe niebolesne skurcze
badania ASP (akcji serca płodu) - można po raz pierwszy wybadać:
głowicą przezpochwową USG w 7 tyg. ciąży
głowicą USG przez powłoki brzuszne w 12 tyg. ciąży
tętno płodu w KTG w 18 tyg. ciąży
słuchawką - można już usłyszeć ok. 20 tyg. ciąży, na pewno ok. 28 tyg. ciąży
badania laboratoryjne
morfologia kontrolować co 4 tygodnie, bo może się pojawić anemia z niedoboru Fe; leczenie: preparaty żelaza p.o., kw. foliowy, wit. B12 w zastrzykach; gdy Hb < 10 g% dać witaminę C (?) w zastrzykach;
obraz Schillinga wygląda w prawidłowej ciąży u zdrowej kobiety jak w białaczce!!! (dlatego nie ma sensu go robić, bo nic nie wnosi - jak ma białaczkę, to i tak nic nie można zrobić póki nie urodzi, a jak nie ma, to nie ma)
grupa krwi
OWA przy pierwszej wizycie i powtórzyć po 34 tyg. ciąży;
HBs oznaczyć jeden raz po 28 tyg. ciąży;
białko, mocznik, elektrolity
cukier na czczo w surowicy N: 3,2 - 5,5 mmol/l (we krwi żylnej),
wynik z krwi włośniczkowej jest o 0,5 - 0,8 wyższy;
glikemia na czczo przy pierwszej wizycie gdy OK. następna ok. 20 tc
skrócony test obciążenia glukozą 50 g robi się to w 22 - 24 tyg. ciąży; wynik ocenia się wyłącznie po 1 godzinie; jeżeli jest :
< 7,8 - prawidłowo
> 10 - cukrzyca
7,8 - 10 - nietolerancja GLU trzeba wykonać test obciążenia 75 g;
test obciążenia 75 g glukozy wykonuje się na czczo, 10 - 16 godzin po ostatnim posiłku; ocenia się poziom glukozy po 1 i po 2 godzinach - jeśli jest nieprawidłowy cukrzyca; jeżeli jest w normie, to trzeba powtórzyć test w 32 tyg. ciąży;
badanie ogólne moczu wykonuje się co 4 tygodnie;
ocenia się:
białko EPH-gestoza!
cukier cukrzyca!
(osad) obecność bakterii stan zapalny!? jeśli jest - do 12 tyg. ciąży unikamy stosowania wszelkich leków, zarówno działających ogólnie, jak i miejscowo; cytuję: „nie leczyć i przetrzymać”; potem przy małej infekcji zaczynamy od Uroseptu, a w III trymestrze stosujemy gł. penicyliny;
podobnie postępujemy w przypadku zapalenia pochwy - leczymy dopiero po 12 tyg. ciąży;
biologia pochwy = czystość pochwy
najczęstszą przyczyną zapaleń poza ciążą sązaburzenia hormonalne, powodujące zmiany pH
podobnie jest w ciąży pH zmienia się na alkaliczne
L: leki odpowiednie (p/bakteryjne lub p/grzybicze) dopochwowo, ale dopiero po 12 tc (wcześniej nie, bo trwa u płodu organogeneza!)
trzeba je leczyć, bo mogą wstępować w górę uszkodzenie jaja płodowego pęknięcie tegoż jaja poród przedczesny
Najczęstszą przyczyną porodu przedwczesnego jest przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
cytologia - wykonuje się ok. 12 tyg. ciąży; w ciąży prawidłowo występuje reakcja lutealna; jeśli w cytologii wyjdzie słaba reakcja lutealna lub inna - trzeba podać progesteron:
początkowo p.o. (?np.Truinal)
> 16 tyg. ciąży i.m. - gdy potrzebne jest zwiększenie dawki; (np. Kaprogest im)
EKG
poziom antygenu przeciw toksoplazmozie; przeciwko różyczce (ponad 95% różyczek powoduje obumarcie lub ciężkie wady rozwojowe)
Czy USG stosuje się do rozpoznania ciąży NIE, bo USG jest tylko pomocniczą metodą!
KONFLIKT SEROLOGICZNY
matka: Rh (-), ojciec: Rh (+), dziecko: Rh (+)
uwaga - może też dotyczyć grup głównych - ale objawy są rzadkie i bardzo lekkie;
Czasem już w I ciąży konflikt może się zrealizować np. gdy:
istnieją przetoki między krwioobiegiem matki i dziecka (matczyno-płodowe)
mogło dojść do wczesnego, kompletnego poronienia, a pacjentka nawet nie wiedziała, że to była ciąża (po 2 tygodniach od zatrzymania się miesiączki pokrwawiła - myślała, że to spóźniona miesiączka, a to było poronienie)
Postępowanie:
do 72 godzin po porodzie podanie immunoglobuliny anty-RhD (ale najpierw sprawdzić grupę krwi dziecka jak ma Rh(-), to nic nie robimy1!)
po porodzie drogami natury 150 μg
po porodzie zabiegowym 300 μg
(kleszczowy, z próżniociągiem, wyłyżeczkowanie, ręczne wydobycie łożyska)
po cięciu cesarskim 300 μg
ciąża bliźniacza 300 μg
poronienie (w wypadku niezgodności) 50 μg;
w ten sposób zapobiegamy powstawaniu komórek pamięci;
od 16 tyg. KAŻDEJ ciąży co 4 - 8 tygodni oznaczamy pośredni odczyn Coombsa - powinien być (-); jeśli jest (+) trzeba określić miano p/ciał:
narastanie miana źle wymaga dokładnej obserwacji ciąży i ew. wcześniejszego rozwiązania;
jeśli miano było najpierw wysokie, a potem się obniżyło - najgorzej świadczy to o zagrożeniu płodu, bo p/ciała przeszły do krwi płodu i tu połączyły się z antygenami rozwiązać!
gdy odczyn Coombsa w ciąży był (+) - nie podajemy immunoglobuliny;
OKSYTOCYNAZA (patrz seminarium z dr Kołodziejskim)
N: narasta w ciąży; świadczy to o tym, że oksytocyna jest rozkładana;
↓ poziomu oksytocynazy oznacza zbliżający się termin porodu;
Są dwa izoenzymy oksytocynazy:
łożyskowa - CAP-1
tkankowa - CAP-2 (ona jest ważna na początku ciąży)
ok. 220 dnia ciąży (ok. 30 tyg. ciąży) następuje „skrzyżowanie poziomów” w/w izoenzymów - od tego momentu jest już więcej CAP-1;
Obniżenie poziomu oksytocynazy w przebiegu ciąży świadczy o zagrożeniu tej ciąży i wymaga podawania analogów ACTH.
USG
W czasie ciąży powinno się zrobić to badanie 3 razy:
ok. 14 tyg. ciąży - ocena:
czy jest pęcherzyk płodowy?
ile ich jest?
gdzie są?
wielkość płodu (czy jest ona zgodna z terminem zatrzymania miesiączki); wymiary oceniane we wczesnej ciąży - CLR (wymiar głowowo-siedzeniowy) i wielkość pęchrzyka
ocena trofoblastu - czy się nie odkleja
zawsze podczas pierwszego USG oglądamy jajowody i jajniki (ciąża pozamaciczna!!!)
ASP : głowicą przezpochwową od 7 tc
głowicą przebrzuszną od 12 tc
ultradźwiękowym detektorem tętna płodu od 20 tc
słuchawką położniczą od 28 tc
ok. 22-24 tyg. ciąży - ocena:
płodu położenie
wielkość (BPD, HC, AC, FL)
czy serce jest czterojamowe ?
czy nie ma wodogłowia? (wlk. komór bocznych)
czy kręgosłup jest ciągły (kanał kręgowy czy jest zamknięty, czy nie ma przepuklin rdzeniowych)
ruchy płodu
ASP
ocena narządów jamy brzusznej
objętość płynu owodniowego (czy nie ma małowodzia?)
łożysko
umiejscowienie w stosunku do ujścia wewnętrznego (wykluczenie łożyska przodującego)
stopień dojrzałości (0-III)
ok. 34 - 36 tyg. ciąży - gł. ocena łożyska i wód płodowych;
+ ew. czy nie ma przeszkód porodowych w miednicy
Ruchy płodu wieloródka czuje już od 20 tc; a pierwiastka od 18 tc;
Strona 7
ćwiczenia 2 - dr Gołąbek; uzupełnione z naszych ćwiczeń
Strona 5
ćwiczenia 2 - dr Gołąbek; uzupełnione z naszych ćwiczeń