Nazwa lub symbol obiektu					Rodziaj pracy:
Czynności	Data	Nazwisko i imię wykonawcy	podpis	Sprzęt pomiarowy	Nazwa instytucji wykonującej pomiar
Pomierzył:				Województwo: pomirskie
Skartował:				Powiat:	L. ks. rob.
Wykreślił:				Gmina:	Szkic polowy nr
Sprawdził:				Miejscowość: Gdańsk	Nr sekcji mapy: