Sopot, dnia ................................
Prezydent Miasta Sopotu
ul. Tadeusza Kościuszki 25/27
81-704 Sopot
WNIOSEK
o zatwierdzenie projektu prac geologicznych
Z wnioskiem występuje:
|
Inwestor, pełnomocnik Inwestora (*)
|
Imię i nazwisko nazwa adres nr kontaktowy tel.i fax
|
......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
|
Dane dotyczące podmiotu, który sfinansował wykonanie projektu :
Imię i nazwisko nazwa adres zamieszkania lub siedziby Inwestora |
......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
|
Określenie przedmiotu wniosku (tytuł opracowania)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Określenie wnioskowanego terminu obowiązywania decyzji.
Wnoszę o zatwierdzenie "Projektu prac geologicznych..." na czas oznaczony, do dnia.....................................
.....................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. „Projekt prac geologicznych..." - 4 egzemplarze
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji w kwocie 10 zł.
3. Pełnomocnictwo z uiszczoną opłatą skarbową (**)
(*) niepotrzebne skreślić
(**) w przypadku, gdy z wnioskiem występuje pełnomocnik
Strona 1 z 1