Znieczulenie dzieci
„Jeżeli gdziekolwiek na świecie płacze choćby tylko jedno dziecko to tak jakby płakał cały świat”
Matka Teresa z Kalkuty
Odrębności dziecka
1.Różnice anatomiczne/wielkość narządów,wady wrodzone//
2.Różnice fizjologiczne/wydolność metaboliczna, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki//
3.Różnice psychologiczne
Dzieci
Noworodki - 28 pierwszych dni
Niemowlęta - 1 rok życia
Małe dzieci 2- 5 rok życia
Dzieci szkolne 6 - 14 lat
Powikłania anestezjologiczne
Braki w wyposażeniu
Zachłyśnięcie
Zaburzenia krążenia/przedawkowania anestetyków
Niewydolność oddechowa, bezdech
Brak doświadczenia anestezjologicznego
Niedostateczny nadzór
Noworodek
1/3 wzrostu dorosłego
1/9 powierzchni dorosłego
1/21 wagi dorosłego
Budowa -różnice anatomiczne
Im mniejsze dziecko
Duża głowa
Wiotka szyja
Ustawienie przygięciowe główki
Duży język
Wąskie nozdrza/katar!obrzęk śluzówek!/Ustawienie wdechowe klatki piersiowej
Poziomo położone żebra
Wysoko ustawiona przepona/duża wątroba/
Anatomia cd
8. Wąska lejkowata nagłośnia
9.Krtań niżej położona ,krótsza
10.Najwęższe miejsce podgłośniowo-chrząstka pierścieniowata
11.Symetryczne odchodzące oskrzela 55 stopni
12.Mała średnica dróg oddechowych
Podstawowa przemiana materii
1,5 - 2 kcal/godz /dorośli 1 kcal/godz/
Zużycie O2 6 - 8 ml/kg/min
/dorośli 3-4 ml/kg/mni/
Regulacja oddychania
↑ częstości oddechu przy ↓pO2
/w pierwszym tyg.życia/
U wcześniaków - bezdechy
Słabszy u dzieci odruch kaszlowy
Znaczenie anestezjologiczne
odrębności układu oddechowego
1.Potencjalna niewydolność oddechowa
-Kompensacja przy małych objętościach oddechowych przyśpieszeniem oddechu ↑wysiłku oddechowego - zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych/ruchy skrzydełek nosa,wciąganie międzyżebrzy ↑zapotrzebowania na tlen - /
Szybko niedrożność /
małe nozdrza -noworodki -oddech przez nos
Mała średnica dróg oddechowych
Duża wentylacja przestrzeni martwej
2 ml/kg
Układ krążenia
Upośledzone mechanizmy wyrównawcze na straty płynów
Kompensacja ,utrzymanie CO - głownie ↑HR /mała możliwość ↑ SV/zmiany kurczliwości m.sercowego/
Pojemność wyrzutowa LK ok..105 ml.kg/min /dorośli ok.62 ml/kg/min/
Układ krążenia
↑ objętość krwi ok.10% ciężaru ciała
/noworodek 100 ml/kg/
↑ Ht
↑ Hb /względna niedokrwistość ok.3m-ca/
Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory
Bradykardia
Zawsze u dzieci objaw niedotlenienia
Wymaga natychmiastowego leczenia
Tachykardia
Dobra tolerancja u dzieci do 200/min
Niedojrzałość CUN
Niezmielinizowane włókna nerwowe
Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urodzeniu zmielinizowane
Uogólniony charakter reakcji na ból
Zmienna wrażliwość na leki zwiotczające
Termoregulacja
Niedojrzałe mechanizmy
Duża powierzchnia ciała
Brak ochronnej tkanki podskórnej tłuszczowej
Brak termogenezy dreszczowej
Zużywane tzw.brązowej tkanki tłuszczowej/kark,pachy,łopatki,wokół nerek,kręgosłupa/ ↑ zużycia O2
Wymagania temperatury zewnętrznej sali operacyjnej
Gospodarka wodna
Większy % H2O
Zła tolerancja odwodnienia
Drogi podawania leków
Doustna - wolniejsze wchłanianie niedojrzałe mechanizmy transportu
Domięśniowa - wolniejsze wchłanianie/mniejsza masa mięśniowa,słabsze ukrwienia/
Dożylna - bz/dostęp/
Wziewnie -szybsze wchłanianie,szybszy efekt
Dystrybucja leków
↓ wiązanie z białkami
↓ ilość albumin/3,5g% /> 1 rż jak dorośli
Różnica w przepuszczalności błon
Większa kumulacja leków w CUN
Metabolizm leków
↓wydolność szlaków metabolicznych
↓ wydalanie z nerkami
Barbiturany
↑ wrażliwość
↓ metabolizm
↓ wydalanie
Małe dzieci - ↑ zapotrzebowanie /thiopental 4- 6 mg/kg/
Opioidy
↑ depresyjne działanie na ośrodek oddechowy
↑ zaburzenia termoregulacji
BDA/Dormicum,Relanium/
↑ okres półtrwania
↑ stężenie w tkance mózgowej
Ketamina
↓ objawów psychotycznych
↓ dawki wymagane
↓ czas działania
Leki zwiotczające
Skolina:
Mniejsza wrażliwość < 1 rż
Dawka 2 mg/kg cc
Rzadko drżenia mięśniowe
U dzieci starszych dawka 1-1,5 mg/kg cc
Uwaga na choroby mięśniowe/Hypertermia/
WSKAZANIA:PEŁNY ŻOŁĄDEK,PRZEWIDYWANA TRUDNA INTUBACJA,<10 MIN
Leki niedepolaryzujące
Dawki - podobne jak dorośli
Stosuje się prostygminę
Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg
Tracrium 0,3 -0,6 mg/kg cc
Fentanyl
Stosowany jako lek analgetyczny w znieczuleniach ogólnych
3 - 5 μg/kg
Przygotowanie do znieczulenia
Wizyta anestezjologiczna /w obecności rodzica-ów
Wywiad/rozwój dziecka,ew,wady,przebyte zabiegi operacyjne,leczenie,uczulenia,skłonność do infekcji,duszność,tolerancja wysiłku,aktywność ruchowa dziecka,szczepienia/
Badanie przedmiotowe
- wzrost,waga
uzębienie/mleczne -ruchome/
układ krążenia/szmery/oddechowy
Stan żył w miejscu wkłucia
Odrębności psychiczne dziecka
Uzyskanie zaufania dziecka i rodziców
Zmniejszenie lęku dziecka
Mówić prawdę w sposób zrozumiały i adekwatny do możliwości pojmowania przez dziecko
Nie oszukiwać
Odpowiadać na pytania
Dyskwalifikacja dziecka od znieczulenia
Infekcja/katar,zap.gardła,świeżo po infekcji/
Brak podpisu rodziców
Wzrost temp.ciała z przyczyn pozaoperacyjnych
Bezpośrednio po szczepieniu
Kontakt z chorobą zakaźną
Badania przedoperacyjne
Hb
Ht
Erytr
Mocz
Grupa krwi
Elektrolity
Inne,ze względu na specyfikę zabiegu ,stan dziecka
Hb
Hb < 10 g%
najpierw określić przyczynę
Poprawić wartości
Przerwa żywieniowa
Im mniejsze dziecko/noworodki,niemowlęta/ przerwa 3 -4 godz
ostatni posiłek płynny,przeźroczysty
Większe dzieci - 6 godz od ostatniego posiłku
Premedykacja
Cel : Uspokojenie dziecka
Wprowadzenie do znieczulenia
bez” walki”
Z reguły bez premedykacji wieczornej
Bardzo małe niemowlęta < 5 kg - bez
Zawsze przygotowana Atropina
Atropina - < 1 rż 0,01 -0, 02 im iv
Leki w premedykacji
Drogi podania po, pr, donosowo
Np.Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg
Relanium 0,2 - 0,3 mg/kg po
Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg
Leki w premedykacji cd
Leki neuroleptyczne/uspokojenie,działanie p/wymiotne
Diphergan 0,5 - 1 mg/kg cc
Dehydropenzperidol 0,2 mg/kg
Barbiturany:
Luminal 0,5 -1 mg im
Zabezpieczenie dostępu dożylnego
Wcześnie użycie maści EMLA
/opatrunek okluzyjny, 30 -40 min przed wkłuciem/
Najlepiej w 2- 3 miejscach
Można rozpocząć od wziewnego uśpienia z zachowaniem oddechu własnego dziecka- wykonać wkłucie iv
Indukcja znieczulenia
Dożylna
Wziewna
Wymagania sprzętowe
Odpowiednie maski twarzowe
Laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łopatek,rurki
Wskazania do intubacji
1.Ryzyko operacyjne
2.Niepewność czy dziecko jest na czczo
3.Operacje > 30 min
4.Niemowlęta < 6 miesiąca
5.specjalne ułożenie do zabiegu
6.Operacje szyja,nos,gardło
Dzieci- dobór rurki
Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów
Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu
Rozmiar rurki - średnica wew.rurki =
/wiek w latach:4/ +4
Głębokość=12 + /wiek:2/
Od lini zębów,dziąseł
Wcześniaki -6- 10 cm
Noworodki 8- 10 cm
Przy intubacji przez nos + 2-4 cm
Układy oddechowe
Minimalizacja przestrzeni martwej
Minimalizacja oporów
Układy oddechowe
< 20 kg
Bezzwrotne bezzastawkowe
Min.2X> od minutowej wentylacji
Maska krtaniowa wypełnienie
Nr 1Do 6,5 kg - 4 ml
Nr 2 do 20 kg - 10 ml
Nr 2,5 od 20 -30 kg 14 ml
Nr 3 > 30 kg -25 ml
Nr 4 dorośli 35 ml
Monitorowanie
1.Stetoskop przedsercowy
EKG
satO2
RR
Temp
Pozostałe - w zależności od stanu dziecka ,rozległości od zabiegu
Rozmiary mankietów do RR
Wcześniak - 3 3/4cm
Noworodek 4 cm
Małe dzieci 7 cm
Szkolne dzieci 7 cm
Zapotrzebowanie na płyny w czasie zabiegu operacyjnego
Przeciętnie 5 ml - 8ml/kg/godz zabiegu
Zapotrzebowanie na płyny
Do 10 kg 100 ml/kg/24 godz
> 10 kg 1000 ml + 50 mlx kg>10 kg
> 20 kg 1500 ml+ 25mlxkg>20 kg
Zapotrzebowanie na płyny
Przy długotrwałych zabiegach ½ dawki dziennego zapotrzebowania powinna być przetoczona w czasie zabiegu
/trudności w ocenie strat płynowych przy otwartych powłokach/
Ekstubacja
1.ogrzane dziecko
2.Wystarczająca wentylacja spontaniczna
3.W całkowitym śnie
4.Lub po wybudzeniu
NIE!w stadium pobudzenia !
Przeciwwskazania do znieczulenia ambulatoryjnego u dzieci
Wcześniak, noworodek dystroficzny do 1 rż
Dzieci z drgawkami mózgowymi
Dzieci z pseudokrupem w wywiadzie
Dzieci z wadami serca
Choroby wątroby, nerek
Dzieci z zaburzeniami mięśniowymi
Niepewna opieka rodziców.