Znieczulenie dzieci

„Jeżeli gdziekolwiek na świecie płacze choćby tylko jedno dziecko to tak jakby płakał cały świat”
Matka Teresa z Kalkuty

Odrębności dziecka

• 1.Różnice anatomiczne/wielkość narządów,wady wrodzone//

• 2.Różnice fizjologiczne/wydolność metaboliczna, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki//

• 3.Różnice psychologiczne

Dzieci

• Noworodki - 28 pierwszych dni

• Niemowlęta - 1 rok życia

• Małe dzieci 2- 5 rok życia

• Dzieci szkolne 6 - 14 lat

Powikłania anestezjologiczne

• Braki w wyposażeniu

• Zachłyśnięcie

• Zaburzenia krążenia/przedawkowania anestetyków

• Niewydolność oddechowa, bezdech

• Brak doświadczenia anestezjologicznego

• Niedostateczny nadzór

Noworodek

• 1/3 wzrostu dorosłego

• 1/9 powierzchni dorosłego

• 1/21 wagi dorosłego

Budowa -różnice anatomiczne

• Im mniejsze dziecko

• Duża głowa

• Wiotka szyja

• Ustawienie przygięciowe główki

• Duży język

• Wąskie nozdrza/katar!obrzęk śluzówek!/Ustawienie wdechowe klatki piersiowej

• Poziomo położone żebra

• Wysoko ustawiona przepona/duża wątroba/

Anatomia cd

8. Wąska lejkowata nagłośnia

9.Krtań niżej położona ,krótsza

10.Najwęższe miejsce podgłośniowo-chrząstka pierścieniowata

11.Symetryczne odchodzące oskrzela 55 stopni

12.Mała średnica dróg oddechowych

Podstawowa przemiana materii

• 1,5 - 2 kcal/godz /dorośli 1 kcal/godz/

• Zużycie O₂ 6 - 8 ml/kg/min

/dorośli 3-4 ml/kg/mni/

Regulacja oddychania

• ↑ częstości oddechu przy ↓pO₂

/w pierwszym tyg.życia/

• U wcześniaków - bezdechy

• Słabszy u dzieci odruch kaszlowy

Znaczenie anestezjologiczne
odrębności układu oddechowego

1.Potencjalna niewydolność oddechowa

-Kompensacja przy małych objętościach oddechowych przyśpieszeniem oddechu ↑wysiłku oddechowego - zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych/ruchy skrzydełek nosa,wciąganie międzyżebrzy ↑zapotrzebowania na tlen - /

Szybko niedrożność /

małe nozdrza -noworodki -oddech przez nos

Mała średnica dróg oddechowych

• Duża wentylacja przestrzeni martwej

2 ml/kg

Układ krążenia

• Upośledzone mechanizmy wyrównawcze na straty płynów

• Kompensacja ,utrzymanie CO - głownie ↑HR /mała możliwość ↑ SV/zmiany kurczliwości m.sercowego/

• Pojemność wyrzutowa LK ok..105 ml.kg/min /dorośli ok.62 ml/kg/min/

Układ krążenia

• ↑ objętość krwi ok.10% ciężaru ciała

/noworodek 100 ml/kg/

• ↑ Ht

• ↑ Hb /względna niedokrwistość ok.3m-ca/

• Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

Bradykardia

• Zawsze u dzieci objaw niedotlenienia

• Wymaga natychmiastowego leczenia

Tachykardia

• Dobra tolerancja u dzieci do 200/min

Niedojrzałość CUN

• Niezmielinizowane włókna nerwowe

• Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urodzeniu zmielinizowane

• Uogólniony charakter reakcji na ból

• Zmienna wrażliwość na leki zwiotczające

Termoregulacja

• Niedojrzałe mechanizmy

• Duża powierzchnia ciała

• Brak ochronnej tkanki podskórnej tłuszczowej

• Brak termogenezy dreszczowej

• Zużywane tzw.brązowej tkanki tłuszczowej/kark,pachy,łopatki,wokół nerek,kręgosłupa/ ↑ zużycia O₂

Wymagania temperatury zewnętrznej sali operacyjnej

Gospodarka wodna

• Większy % H2O

• Zła tolerancja odwodnienia

Drogi podawania leków

• Doustna - wolniejsze wchłanianie niedojrzałe mechanizmy transportu

• Domięśniowa - wolniejsze wchłanianie/mniejsza masa mięśniowa,słabsze ukrwienia/

• Dożylna - bz/dostęp/

• Wziewnie -szybsze wchłanianie,szybszy efekt

Dystrybucja leków

• ↓ wiązanie z białkami

• ↓ ilość albumin/3,5g% /> 1 rż jak dorośli

• Różnica w przepuszczalności błon

• Większa kumulacja leków w CUN

Metabolizm leków

• ↓wydolność szlaków metabolicznych

• ↓ wydalanie z nerkami

Barbiturany

• ↑ wrażliwość

• ↓ metabolizm

• ↓ wydalanie

Małe dzieci - ↑ zapotrzebowanie /thiopental 4- 6 mg/kg/

Opioidy

• ↑ depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• ↑ zaburzenia termoregulacji

BDA/Dormicum,Relanium/

• ↑ okres półtrwania

• ↑ stężenie w tkance mózgowej

Ketamina

• ↓ objawów psychotycznych

• ↓ dawki wymagane

• ↓ czas działania

Leki zwiotczające

• Skolina:

• Mniejsza wrażliwość < 1 rż

• Dawka 2 mg/kg cc

• Rzadko drżenia mięśniowe

• U dzieci starszych dawka 1-1,5 mg/kg cc

• Uwaga na choroby mięśniowe/Hypertermia/

• WSKAZANIA:PEŁNY ŻOŁĄDEK,PRZEWIDYWANA TRUDNA INTUBACJA,<10 MIN

Leki niedepolaryzujące

• Dawki - podobne jak dorośli

• Stosuje się prostygminę

• Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg

• Tracrium 0,3 -0,6 mg/kg cc

Fentanyl

• Stosowany jako lek analgetyczny w znieczuleniach ogólnych

• 3 - 5 μg/kg

Przygotowanie do znieczulenia

• Wizyta anestezjologiczna /w obecności rodzica-ów

• Wywiad/rozwój dziecka,ew,wady,przebyte zabiegi operacyjne,leczenie,uczulenia,skłonność do infekcji,duszność,tolerancja wysiłku,aktywność ruchowa dziecka,szczepienia/

• Badanie przedmiotowe

- wzrost,waga

• uzębienie/mleczne -ruchome/

• układ krążenia/szmery/oddechowy

• Stan żył w miejscu wkłucia

Odrębności psychiczne dziecka

• Uzyskanie zaufania dziecka i rodziców

• Zmniejszenie lęku dziecka

• Mówić prawdę w sposób zrozumiały i adekwatny do możliwości pojmowania przez dziecko

Nie oszukiwać

Odpowiadać na pytania

Dyskwalifikacja dziecka od znieczulenia

• Infekcja/katar,zap.gardła,świeżo po infekcji/

• Brak podpisu rodziców

• Wzrost temp.ciała z przyczyn pozaoperacyjnych

• Bezpośrednio po szczepieniu

• Kontakt z chorobą zakaźną

Badania przedoperacyjne

• Hb

• Ht

• Erytr

• Mocz

• Grupa krwi

• Elektrolity

• Inne,ze względu na specyfikę zabiegu ,stan dziecka

Hb

• Hb < 10 g%

najpierw określić przyczynę

Poprawić wartości

Przerwa żywieniowa

• Im mniejsze dziecko/noworodki,niemowlęta/ przerwa 3 -4 godz

ostatni posiłek płynny,przeźroczysty

Większe dzieci - 6 godz od ostatniego posiłku

Premedykacja

• Cel : Uspokojenie dziecka

• Wprowadzenie do znieczulenia

bez” walki”

Z reguły bez premedykacji wieczornej

• Bardzo małe niemowlęta < 5 kg - bez

• Zawsze przygotowana Atropina

Atropina - < 1 rż 0,01 -0, 02 im iv

Leki w premedykacji

• Drogi podania po, pr, donosowo

Np.Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg

Relanium 0,2 - 0,3 mg/kg po

Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg

Leki w premedykacji cd

• Leki neuroleptyczne/uspokojenie,działanie p/wymiotne

Diphergan 0,5 - 1 mg/kg cc

Dehydropenzperidol 0,2 mg/kg

• Barbiturany:

Luminal 0,5 -1 mg im

Zabezpieczenie dostępu dożylnego

• Wcześnie użycie maści EMLA

/opatrunek okluzyjny, 30 -40 min przed wkłuciem/

Najlepiej w 2- 3 miejscach

Można rozpocząć od wziewnego uśpienia z zachowaniem oddechu własnego dziecka- wykonać wkłucie iv

Indukcja znieczulenia

• Dożylna

• Wziewna

Wymagania sprzętowe

• Odpowiednie maski twarzowe

• Laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łopatek,rurki

Wskazania do intubacji

1.Ryzyko operacyjne

2.Niepewność czy dziecko jest na czczo

3.Operacje > 30 min

4.Niemowlęta < 6 miesiąca

5.specjalne ułożenie do zabiegu

6.Operacje szyja,nos,gardło

Dzieci- dobór rurki

• Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

• Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

Rozmiar rurki - średnica wew.rurki =

/wiek w latach:4/ +4

Głębokość=12 + /wiek:2/

Od lini zębów,dziąseł

Wcześniaki -6- 10 cm

Noworodki 8- 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

Układy oddechowe

• Minimalizacja przestrzeni martwej

• Minimalizacja oporów

Układy oddechowe

• < 20 kg

• Bezzwrotne bezzastawkowe

• Min.2X> od minutowej wentylacji

Maska krtaniowa wypełnienie

• Nr 1Do 6,5 kg - 4 ml

• Nr 2 do 20 kg - 10 ml

• Nr 2,5 od 20 -30 kg 14 ml

• Nr 3 > 30 kg -25 ml

• Nr 4 dorośli 35 ml

Monitorowanie

1.Stetoskop przedsercowy

EKG

satO₂

RR

Temp

Pozostałe - w zależności od stanu dziecka ,rozległości od zabiegu

Rozmiary mankietów do RR

• Wcześniak - 3 3/4cm

• Noworodek 4 cm

• Małe dzieci 7 cm

• Szkolne dzieci 7 cm

Zapotrzebowanie na płyny w czasie zabiegu operacyjnego

• Przeciętnie 5 ml - 8ml/kg/godz zabiegu

• Zapotrzebowanie na płyny

• Do 10 kg 100 ml/kg/24 godz

• > 10 kg 1000 ml + 50 mlx kg>10 kg

• > 20 kg 1500 ml+ 25mlxkg>20 kg

Zapotrzebowanie na płyny

• Przy długotrwałych zabiegach ½ dawki dziennego zapotrzebowania powinna być przetoczona w czasie zabiegu

• /trudności w ocenie strat płynowych przy otwartych powłokach/

Ekstubacja

1.ogrzane dziecko

2.Wystarczająca wentylacja spontaniczna

3.W całkowitym śnie

4.Lub po wybudzeniu

• NIE!w stadium pobudzenia !

Przeciwwskazania do znieczulenia ambulatoryjnego u dzieci

• Wcześniak, noworodek dystroficzny do 1 rż

• Dzieci z drgawkami mózgowymi

• Dzieci z pseudokrupem w wywiadzie

• Dzieci z wadami serca

• Choroby wątroby, nerek

• Dzieci z zaburzeniami mięśniowymi

• Niepewna opieka rodziców.