, dnia
(imię i nazwisko, nazwa firmy)
(adres)
(telefon)
			Urząd Miejski w
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na / usuwanie, unieszkodliwianie, transport odpadów stałych /
płynnych* na terenie gminy na okres
Zakład dysponuje następującymi urządzeniami:
(opisać środki techniczne)
				podpis wnioskującego

Załączniki:
1. Uzgodnienia w sprawie odbioru odpadów
*/ podkreślić właściwą działalność
Opłata skarbowa w wys.: 5,0 zł na wniosek
0,5 zł na załączniki
Sprawę prowadzi:

Informacja:
1.	Wniosek może wnieść właściciel nieruchomości, której wartość wzrosła w związku ze zmianą m.p.z.p..
2.	Opłaty skarbowe: 5 zł za wniosek, 50 gr za każdy z załączników.
	Nie podlegają opłacie skarbowej wnioski i załączniki w sprawach budownictwa mieszkaniowego.
	Zwalnia się od opłaty skarbowej jednostki budżetowe.
3.	Wycena biegłego sporządzana jest na koszt gminy.
4.	Czas oczekiwania na decyzję: około 30 do 45 dni.