........................................ (pieczęć pracodawcy) Karta oceny ryzyka zawodowego
Komórka organizacyjna zakładu pracy:................................................................................................................................................
Stanowisko pracy:.....................................................................................................................................................................................
Lp.	Zagrożenie	Rodzaj zagrożeń		Czas narażenia			Możliwe skutki zagrożenia				Ryzyko początkowe	Środki profilaktyczne						Ryzyko resztkowe	Ocena ryzyka zawodowego
				Wypadkowe	Chorobowe	Codziennie	Okresowo	Okazjonalne	Śmierć	Ciężkie uszkodzenie ciała		Okresowa niezdolność do pracy	Choroba zawodowa		Osłony	Ochrona przeciwporażeniowa, okresowe pomiary elektryczne	Instrukcje bhp			Środki ochrony indywidualnej	Odzież, rękawice i obuwie robocze	Szkolenia, instruktaże
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	18.	19.	20.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Opracowały/Opracowali: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... (data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis - skład zespołu oceniającego) Zaakceptowała/Zaakceptował: .......................................................................................................... (data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis) O ryzyku zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany: .......................................................................................................... (data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis)