Sygnatura akt

P R O T O K Ó Ł

przyjęcia ustnego zawiadomienia o przestępstwie, złożenia wniosku o ściganie karne,

cofnięcia wniosku o ściganie karne

Dębica, dnia roku o godz.

Marek Olech - prokurator Prokuratury Rejonowej w Dębicy

przyjął ustne zawiadomienie o przestępstwie, wniosek o ściganie karne, oświadczenie o cofnięciu wniosku o ściganie karne od niżej wymienionej osoby :

Imię i nazwisko

Nazwisko panieńskie (dla mężatek)

Imiona rodziców

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Adres dla doręczeń w kraju (artykuł 138 kpk)

Zajęcie

Wykształcenie

Tożsamość wyżej wymienionego stwierdzono na podstawie

Składającego (ą) zawiadomienie uprzedzono o odpowiedzialności karnej z art. 234 i 238 kk oraz pouczono o uprawnieniach przewidzianych w art. 12 § 1 i 3 kpk i o skutkach określonych w art. 12 § 2 kpk. Pokrzywdzonego pouczono ponadto o przysługujących mu uprawnieniach wynikających z treści art. 53, 54, 55 § 1, 59, 60, 61, 62, 63, 69, 156 § 1 i 5, 157 § 3, 316, 317 kpk oraz o obowiązkach i konsekwencjach określonych w art. 138, 139, 150 § 2, 177 § 1, 179 a także o treści art. 182, 183, 184, 185, 191 § 3 , 192 i art. ...(233 § 1) ? kpk

Zawiadamiam Prokuraturę Rejonową w Dębicy o

Omówienie poprawek w tekście protokołu

Na tym protokół zakończono o godz. i odczytano

Do protokołu załączono - załączników brak

................................................ .........................................

podpis zawiadamiajacego podpis prokuratora

1

2

---