25384 medsadowa5

6.3.1.4.    Przyczyny i mechanizmy śmierci noworodka

Ważnym problemem jest ustalenie w każdym przypadku, czy śmierć noworodka ma charakter gwałtowny, czy naturalny. Należy zauważyć, że zjawisko śmierci naturalnej noworodków związane z porodem jest stosunkowo częste. W okresie okołoporodowym groźne i często śmiertelne są przede wszystkim zespoły niedotlenienia (asfiksja) w wyniku patologicznego lub przedłużającego się porodu. Mogą wystąpić także okołoporodowe urazy mechaniczne, wady rozwojowe, zakażenia śródmaciczne, zespoły konfliktu serologicznego i inne. Zespoły niedotlenienia mogą rozwinąć się także w pierwszym okresie życia pozałonowego, np. wskutek powstania w pierwszych godzinach życia błon szklistych w płucach lub zaburzeń w czynności oddychania. Samoistne zespoły urazowe mózgoczaszki, np. krwotoki mózgowe, pęknięcie opony twardej lub także innych części anatomicznych ciała noworodka, mogą się pojawiać w przebiegu porodów patologicznych lub także w przypadkach urazów związanych z pomocą lub samopomocą porodową (wydobycie płodu).

W razie stwierdzenia urazów głowy należy rozważyć możliwość tzw. porodu ulicznego, tj. urodzenia się dziecka w przebiegu nagłego parcia zaskakującego rodzącą często w pozycji stojącej lub siedzącej. Za porodem ulicznym mogą przemawiać: brak przedgłowia, .urwanie pępowiny w okolicy przyczepu łożyskowego, rzadziej w obrębie przyczepu bfziisżhegiT, ograniczone podbiegnięcie krwią w obrębie główki.

Rozróżnia się:

a)    dzieciobójstwo bierne,

b)    dzieciobójstwo czynne.

Do biernych zaliczamy przypadki dzieciobójstwa polegające na pozostawieniu dziecka bez pomocy poporodowej i zaopatrzenia. Do takich form należą: pozostawienie dziecka nie okrytego, w niskiej temperaturze, pozbawienie komfortu cieplnego, niepodanie pożywienia itd.

Do najbardziej typowych form dzieciobójstwa czynnego należą: uduszenie przez zatkanie naturalnych otworów oddechowych, zakneblowanie, a także zadławienie lub zadzierzgnięcie. Ważne jest wówczas odkrycie śladów na szyi odpowiadających uciskowi palców, paznokci lub także znalezienie śladów ewentualnej bruzdy, a w głębiej leżących warstwach szyi podbiegnięć krwią. Równie częste są utopienia (utonięcia). Różnicowanie tych ostatnich przypadków jest trudne, gdyż może nosić znamiona wypadkowe, np. w przypadku dokonania porodu nad wiadrem. Mogą tutaj rozstrzygać obrazy sekcyjne utonięcia, poparte badaniami cytologicznymi aspiratu oskrzeli i soku płucnego (określenie składników płynu topielczego).

Zdarzają się dzieciobójstwa przez zadanie urazów mechanicznych. Są to zazwyczaj urazy tępe, połączone z głębokimi uszkodzeniami mózgoczaszki. Spotyka się też rany kłute i rąbane oraz rany cięte. W tych przypadkach należy ustalić cechy przyżyciowości i charakter działającego narzędzia. Były również notowane obrażenia wynikłe z upadków z wysokości. Do rzadkich form dzieciobójstwa opisywanych w literaturze sądowo-lekarskiej należą zatrucia lekami (nasennymi, alkoholem). W tych przypadkach koniecznie należy pobrać materiał ze zwłok do badań toksykologicznych.

6.3.1.5. Udzielenie noworodkowi pomocy po urodzeniu

Na pytanie dotyczące udzielenia noworodkowi odpowiedniej pomocy po urodzeniu poszukujemy odpowiedzi na podstawie obserwacji dotyczących

a)    prawidłowego podwiązaniu I mli ięrla pępowiny,

b)    umycia ciota noworodka ze śladów krwi i mazidia (w fałdach skómycl mazidło może pozostawać przez dłuższy czas),

c)    obecności treści pokarmowej ulegającej procesowi trawienia w żołądku

6.3.2. Technika sekcji zwłok noworodka

W przebiegu postępowania sądowo-lekarskiego w sprawach o dzieciobójstw) jednym z najważniejszych jest prawidłowe wykonanie sekcji zwłok noworodku Ułatwia to zasadniczo udzielenie odpowiedzi na pytania stawiane przez władze śledcze. Odmiany techniki sekcji zwłok noworodka omówiono wcześniej (puli / rozdz. 3.10.4.5). Dla przypomnienia można przytoczyć najważniejsze wskazówki w punktach:

a)    dokonanie wymaganych pomiarów określających stopień dojrzałości 1 donn szenia noworodka;

b)    oględziny i sekcja łożyska;

c)    badanie pępowiny, jej długości, jędmości, przyczepów oraz wolnego końcu jeśli pępowina jest wyschnięta, powinno się ją odmoczyć i koniec jej zbadur w wodzie;

d)    dokonanie oględzin skóry, zbadanie jej elastyczności, owłosienia płodowego, zanieczyszczenia śladami krwi, mazidła płodowego itd.;

e)    zbadanie jądrajcgstniejaia w dolnej nasadzie kości udowej;

f)    dokonanie cięcia koszyczkowego czaszki połączonego z oceną i oględzinami sierpu i namiotu (opony twardej);

g)    otworzenie powłoki ciała cięciem bródkowym z oględzinami jamy nosn wo-gardłowej;

h)    zbadanie zachowania krążenia płodowego (m.in.) obecność przewodu t «,*i niczego (Bottala) i otworu owalnego;

i)    wykonanie próby^ołą^kosyo^elitowej i płucnej;

j)    pobranie materiałów do badań dodatkowych, tj. smółki, soku płucnego, wycinków z narządów do badań histopatologicznych i do innych badań cytologie/ nych.

6.3.3. Diagnostyka dzieciobójstw

Diagnostyka dzieciobójstw należy do trudnych działów medycyny sądowej. Często napotyka się brak materiałów informacyjnych co do okoliczności śmierci dziecko. Dane takie mogłyby ułatwić odpowiednią interpretację wyników sekcyjnych Zdarza się, że zwłoki noworodka znajdują się w stanie rozkładu gnilnego, lub są zniszczone przez żerowanie zwierząt albo uszkodzone, a nawet rozkawałkowane Badanie takich szczątków stwarza bardzo dużo dodatkowych trudności. Należy te/ uwzględnić, że wyniki sekcji zwłok noworodka, nawet w warunkach optymalnych, często są mało charakterystyczne i nie dają wyraźnych podstaw do zróżnicowaniu /.mian chorobowych naturalnych z powstałymi w wyniku działania gwałtownego (np. przy zatkaniu otworów oddechowych miękkim przedmiotem). We wszystkich przypadkach podejrzanych o dzieciobójstwo należy przed badaniem sekcyjnym zapoznać się ze szczegółami śledztwa i porównać je z późniejszym wynikiem sekcji zwłok.