66255 skanuj0020

60 PEDIATRIA

Wywiadem określa się pierwszą lub kolejną rozmowę z rodzicami (opiekunami) dziecka, na podstawie której stwarzamy własne wyobrażenie o zdrowiu lub chorobie oraz o warunkach w jakich przebywa, rozwija się i wychowuje badane dziecko. Wywiad (badanie podmiotowe) jest więc zbiorem szczegółowych i logicznie uporządkowanych informacji o badanym dziecku. Jest także pierwszym elementem dokumentu medycznego (w pełnym tego słowa znaczeniu), na który składa się zbiór wstępnych informacji uzyskanych o chorym, które stanowią ważną część jego dokumentacji szpitalnej, tj. historii choroby. W tworzeniu tego fragmentu dokumentacji wykorzystujemy obecność rodziców lub opiekunów. Pozostawiając zaś dziecko w szpitalu pamiętajmy, że ponowne spotkanie z nimi może nastąpić dopiero wtedy, gdy będzie ono opuszczać tę instytucję. To wspólne spotkanie jest potrzebne nie tylko w celu uzyskania niezbędnych informacji

0    aktualnym stanie jego zdrowia, lecz także innych, pomocniczych danych, które mogą uławić zarówno proces diagnostyczny, jak leczniczy.

Osobą udzielającą właściwych informacji jest matka; mogą to być także rodzice (opiekunowie) dziecka lub sam pacjent (dziecko w starszym wieku). Jednak w lekarskim mniemaniu nikt nie może zastąpić matki w dostarczaniu właściwego i całkowitego opisu zachowań dziecka i jego skarg (dolegliwości). Jest ona najlepszym obserwatorem dziecka zarówno w zdrowiu, jak w chorobie. Wprawdzie poczynione obserwacje interpretuje najczęściej na swój sposób, nie wiedząc, czy wszystko co zgłasza badającemu jest nieprawidłowe. Jednakże zawsze trafnie zauważa wszelkie nieprawidłowości, a zadaniem lekarza jest wyjaśnienie matce wątpliwości i odnotowanie istotnych danych w historii choroby.

Aby spełnić oczekiwania własne i rodziców, wynikające ze wspólnego spotkania, badający lekarz musi nawiązać wstępny przyjazny kontakt z rodziną chorego, zdobyć jej zaufanie, okazać pełne zrozumienie dla jej niepokoju i obaw oraz wysłuchać cierpliwie matki (opiekuna) przekazującej informacje o problemach zdrowotnych jej dziecka.

Informacje są wiarygodne i pełne wówczas, gdy obie strony są dobrze przygotowane do rozmowy, którą należy odbyć we właściwych warunkach

1    w odpowiedniej atmosferze.

Tylko w wyjątkowej sytuacji (zagrożenie życia dziecka, stany naglące) należy odstąpić od tej reguły badania podmiotowego.

Przed planowaną rozmową z rodzicami (opiekunami) dziecka lekarz powinien zapoznać się z wszelkimi dokumentami chorego, które są w ich posiadaniu (książeczka zdrowia, skierowanie do szpitala, list od lekarza rejonowego/rodzinnego, karty informacyjne z dotychczasowych pobytów szpitalnych, wyniki badań laboratoryjnych i konsultacji specjalistycznych itp.). W przypadku studentów i młodych lekarzy pożądane jest przypomnienie sobie podstawowych informacji podręcznikowych o podejrzewanej lub stwierdzanej chorobie (w tym celu należy wykorzystać stosowne kompendium pediatryczne). Czynność tę można jednakże odłożyć na następne spotkanie, jeśli koniecznym okaże się np. zebranie uzupełniających informacji o pacjencie.

W celu odbycia rozmowy należy zaprosić rodziców do oddzielnego pomieszczenia, poprosić o zajęcie miejsca siedzącego i w stosownym czasie (około 30 min) przeprowadzić rozmowę o dziecku. Nie należy zbierać informacji na stojąco, w pośpiechu, w poczekalni, na korytarzu; wyjątkowo również badanie podmiotowe przeprowadza się przy łóżku chorego. Przed rozmową należy przedstawić się rodzicom, podając swoje nazwisko, stanowisko w szpitalu (oddziale), a na zakończenie poinformować, kto będzie lekarzem leczącym dziecko.

Dziecko, które jest przedmiotem badania przebywa w gabinecie podczas zbierania wywiadu; tylko takie sytuacje kliniczne, jak np. stany nagle, trudności wychowawcze, próby samobójcze powodują, że badanie podmiotowe przeprowadza się bez obecności pacjenta.

Zbieranie danych z wywiadu i ich zapis nie musi zawsze odbywać się według punktów zaznaczonych w „Historii choroby”. Rodzice zazwyczaj będą mówić o dolegliwościach głównych, dotyczących ostatniego zachorowania dziecka, o czym powinien pamiętać badający. Trzeba im na to pozwolić, a we właściwym miejscu ,,Historii choroby” odnotować tylko niezbędne dane. Dalszą rozmowę należy ukierunkować wówczas, gdy rodzice skończą; trzeba zadawać im inne pytania, stanowiące istotę całego badania podmiotowego (np. stan zdrowotny, warunki bytowo-socjalne dziecka w okresie poprzedzającym chorobę itp.). Nawet w atmosferze wzajemnego zaufania należy unikać zadawania rodzicom pytań trudnych, które mogą wywołać u nich poczucie wstydu lub winy i zmienić gwałtownie ich stosunek do badającego, a także wpłynąć na dalszą wiarygodność uzyskiwanych danych.

Trzeba zapamiętać, że wywiad przedmiotowy ma zawsze określony układ strukturalny, niezależnie od rodzaju informacji (dolegliwości głównych), które uzyskuje się w trakcie przeprowadzonej rozmowy. Struktura wywiadu obejmuje:

® Dane personalne.

# Dane dotyczące wcześniejszego okresu życia (wywiad rozwojowy).

® Wywiad rodzinny.

© Wywiad społeczny (warunki bytowo-higieni-czne) i epidemiologiczny.

© Informacje o dotychczasowym zdrowiu dziecka (choroby przebyte, prowadzone do tej pory leczenie, działania profilaktyczne = szczepienia ochronne).

© Dolegliwości główne (dotyczące aktualnej choroby).

Odrębności wywiadu pediatrycznego

© W odróżnieniu od osoby dorosłej, informacje

0    zdrowiu dziecka mają charakter pośredni, gdyż przekazuje je opiekun, a nie bezpośrednio osoba badana (dziecko). Informacje te muszą być zróżnicowane przez lekarza badającego na rzeczywiste (dotyczące chorego) i subiektywne (przekazywane przez osobę dostarczającą informacji).

© Najważniejszym źródłem informacji o zdrowiu i chorobie dziecka powinna być matka; w sytuacjach szczególnych — inny opiekun łub samo dziecko (dziecko starsze zdrowe lub chore). Spostrzegawcza, mądra i troskliwa matka dostrzega zazwyczaj objawy chorobowe u dziecka (nieraz niepokojące), kiedy są one jeszcze mało widoczne

1    występują z niewielką częstotliwością (np. napady skłonów, epizody zblednięcia lub zsinienia, wzmożona, nadmierna potliwość). Takich informacji nie należy nigdy lekceważyć i przypisywać ich nadmiernej troskliwości i opiekuńczości matki. Rodzice nie wybaczają lekarzowi „błędnego rozpoznania”, zwłaszcza gdy podawane przez nich informacje mogły wpłynąć na pomyślniejsze leczenie lub zejście choroby.

© W porównaniu z chorym dorosłym, wywiad u dziecka obejmuje stosunkowo krótki okres życia. W takim przekazie nie ma zazwyczaj informacji zniekształconych, tak jak u chorych dorosłych (fakty zastępcze, nieprawdziwe), wynikających z upływu czasu.

© W tym krótkim okresie życia łatwiej odtworzyć okres poprzedzający chorobę (choroby przewlekłe, choroby zakaźne wieku dziecięcego, szczepienia) oraz stosowane działania profilaktyczne.

© Wywiad i umiejętność właściwego zebrania informacji należy traktować jako swoistą psychoterapię rodziców (opiekunów) dziecka.

Uwagi do poszczególnych punktów wywiadu pediatrycznego

® Należy ustalić chronologię występowania objawów głównych oraz podać ich charakterystykę; w razie trudności opisania (charakterystyki) objawu przez rodzica (opiekuna), należy mu pomóc podpowiedzią fachową lub demonstracją, np. pokazać napad drgawek, duszności czy kaszlu itp.

© Trzeba dokonać kwalifikacji jakościowej i ilościowej tych dolegliwości (np. stwierdzić, czy jest to duszność wdechowa, wydechowa, mieszana, jaka jest jej częstość występowania, o jakiej porze dnia (nocy), ile razy w ciągu tygodnia, miesiąca).

© Należy rozstrzygnąć, czy otrzymane informacje są poprawne — przez właściwe zrozumienie języka potocznego, którym posługuje się opiekun badanego dziecka (np. różnicowanie pomiędzy drgawkami, drżeniem mięśniowym, dreszczami w trakcie gorączki).

$ Trzeba odnotować w wywiadzie objawy negatywne; objawy takie czasami więcej wnoszą we właściwe rozpoznanie choroby niż objawy pozytywne (np. brak gorączki przy przeziębieniu, brak dolegliwości biegunkowych przy bólach brzucha, brak patologicznych składników stolca w zaburzeniach odżywiania).

© W przypadku matki karmiącej piersią trzeba zanotować częstość karmień (na żądanie, w określonym czasie), ustalić sposób jej odżywiania się oraz stan zdrowia.

@ Należy ustalić kto bezpośrednio opiekuje się badanym dzieckiem, czy rodzina jest kompletna (wizyty rodziców w przypadku separacji); w przypadku dziecka starszego ustalić, jakie są jego postępy w szkole (trudności w nauce, wychowaniu); zapytać

0    nałogi w rodzinie (nikotyna, alkohol, narkotyki).

® Trzeba nawiązać kontakt z poradnią rejonową

1    pielęgniarką socjalną (w rejonie, w szpitalu) w przypadku dziecka wychowywanego w trudnych warunkch socjalno-bytowych.

© W oddziale szpitalnym należy zapewnić rodzicom (opiekunom) stały kontakt z dzieckiem chorym; w stosunku do dzieci płaczących, pozostawionych bez rodziców i pytających o nich należy zadbać, by obietnica ponownego przyjścia do szpitala osoby bliskiej (matki, opiekuna) była zawsze zrealizowana (obietnica rzeczywista).

© W razie nieprawidłowości w zakresie budowy twarzy, tułowia, kończyn górnych lub dolnych (malformacji) stwierdzonych u dziecka konieczne jest obejrzenie obojga rodziców, a w przypadku stwierdzanych nieprawidłowości genetycznych, metabolicznych, immunologicznych łub nagłych zgonów niemowląt wskazane jest „rozrysowanie drzewa genealogicznego” oraz omówienie istoty problemu z rodziną.

© W przypadku chorób zakaźnych lub innych — ustalić gdzie i kiedy rozpoznano powyższą chorobę (patrz wyżej).

© Po zakończeniu badania podmiotowego trzeba przeczytać rodzicom uzyskane informacje o ich dziecku w celu upewnienia się, czy nie pominięto czegoś istotnego oraz uprzedzić ich, że być może przy następnym spotkaniu konieczne będzie zapytanie o jeszcze inne szczegóły związane z chorobą ich dziecka.

i

© Kiedy dziecko pozostawia się w oddziale szpitalnym, należy rodzicom przedstawić pielęgniarkę oddziałową (odcinkową), zapoznać ich ze sposobem funkcjonowania oddziału (regulamin oddziału, obchody lekarskie, niezbędne dokumenty regulujące pobyt chorego w szpitalu — karta praw dziecka, karta pacjenta).

Na zakończenie badania lekarz prowadzący rozmowę składa podpis pod zebranym wywiadem, a osoba udzielająca informacji o dziecku wyraża dobrowolną i świadomą zgodę na jego pobyt w szpitalu (własnoręczny podpis w historii choroby).