71555 IMG�79

5lć*notjncj

t^óZUjC, oh Prokurach *^nosHiUjcJ)

Mon

i 1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................^ Oo/< / i / ■

! ©adresatowi, ’^CV ° ¹U (f) 11 ■

o) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

(WAW1)

efliEsaUJas*^

c) osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa^ yndrze) Pa-afianowicz

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*, Morsryńska 49

f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony woino^

.....................................................WMMmBBSmB..........................

¹ (imię I nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono *» 02-946 |WARSZAW A

02 07 2014

Sygn akt V Os/74/14

Rodzą; przesyłki; odpis decyzji -

Q placówce pocztowej. b) jednostce Policji*

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji-is_sadresata* - lub innym widocznym miejscu*. *

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a) adresat odmówił przyjęcia*

b) z innych przyczyn*...................................................

— ‘otwtetdzam własnoręcznym pódl ppszym otrzymałem przesyłkę od jtiresem wyżej wymienionym

S/K Og 25 - Pokwitowania odbioru w postępowaniu karnym.

data)

motto

1 I twuoiwo

■ furyti ⁰ Parnią p