80066 IMG)19 (4)

20.13.11.

Rak sutka in situ

Zgodnie z definicją podaną przez Brodersa, ognisko RS in situ powstaje w nabłonku zrazików lub przewodów mlecznych i oddzielone jest od naczyń chłonnych i krwionośnych błoną podstawową, która uniemożliwia przedostawanie się komórek nowotworowych poza nabłonek i dalsze szerzenie się raka (synonimy: rak śródnabłonkowy, nieinwazyjny, przedinwazyjny). Po pokonaniu tej bariery rak przechodzi w postać inwazyjną.

Badania ultrastrukturalne wykazały jednak możliwość przechodzenia komórek nowotworowych przez błonę podstawową nawet wtedy, gdy jest to niewidoczne w rutynowo badanych skrawkach histologicznych. Tłumaczy to wyjątkowo rzadko obserwowane przerzuty w tej najwcześniejszej postaci RS.

U części chorych obserwuje się wieloogniskowy rozwój raka in situ, przy czym ogniska te mogą pozostać „uśpione” przez długi okres.

Histologicznie rozróżnia się dwa typy RS in situ: postać zrazikową i wewnątrzprzewodową. Niekiedy mogą one współistnieć ze sobą.

Rak sutka in situ z reguły nie daje objawów klinicznych i zwykle wykrywany jest po wycięciu zmian widocznych w MGR. Na 212 RS in situ wykrytych w ramach programu badań przesiewowych tylko 2% przypadków wykryto z powodu wskazań klinicznych (guzki), natomiast 67% dzięki MGR. Raki sutka in situ stanowią 20—25% raków wykrytych w ramach badań przesiewowych.

Z punktu widzenia klinicznego, RS in situ uważa się za raka przedinwazyjnego, zakładając, że jego przejście w postać inwazyjną jest tylko kwestią czasu.

Z obserwacji klinicznych wynika, że czas ten może być tak długi, że u niektórych chorych w ogóle nie dochodzi do rozwoju raka inwazyjnego.

Panuje zgodność poglądów, że wszystkie chore na RS in situ da się wyleczyć prostym odjęciem sutka. Bardzo szeroko stosuje się leczenie oszczędzające sutek. Ponieważ rak wewnątrzprzewodowy wcześniej przechodzi w postać irv wazyjną niż wewnątrzzrazikowy większości przypadków po wycięciu ogniska carcinóma lobulare można poprzestać na obserwacji. W pozostawionym gruczole istnieje ryzyko rozwoju inwazyjnego RS, które można zmniejszyć dzięki napromienianiu lub leczeniu antyestrogenami. U chorych na raka in situ jednego sutka istnieje ryzyko rozwoju raka w drugim sutku.

GX: stopień zróżnicowania niemożliwy do oceny

Gl: rak wysoko zróżnicowany

G2: średnio zróżnicowany

G3: nisko zróżnicowany

G4: niezróżnicowany

Obecnie ocena zaawansowania RS według systemu TNM UICC jest powszechnie przyjętym standardem w ocenie leczenia chorych i badaniach klinicznych. Zasady klasyfikacji TNM przedstawia rycina 20.18.

Zaawansowanie raka w klasyfikacji TNM ustala się zawsze przed podjęciem leczenia. Systemu klasyfikacji nie zmienia się przez całe żyde chorej.

■    Ognisko RS in situ jest zwykle niewyczuwalne i niewidoczne dla chirurga.

■    Radiolog na podstawie MGR wykrywa podejrzane ognisko w sutku.

■    Chirurg wycina je, nie widząc i nie czując guza.

■    Radiolog potwierdza usunięcie właściwego fragmentu gruczołu, wykonując zdjęcie mammograficzne preparatu.

* Patolog rozpoznaje raka in situ na podstawie badania preparatu parafinowego.

■    Dalsze postępowanie ustalane jest zespołowo.

20.13.12.

Rak sutka u mężczyzn

Rak sutka u mężczyzn stanowi około 1% wszystkich RS.

U mężczyzn stanowi on 0,2-1,5% wszystkich nowotworów złośliwych. Podobnie jak u kobiet, wraz z upływem czasu obserwuje się wzrost zachorowalności. Średni wiek mężczyzn w chwili rozpoznania wynosi około 65 lat i jest o ponad 4 lata wyższy niż u kobiet.

U około Vt chorych stwierdza się niebolesny guz w sutku. W przypadku niewyczuwalnego guza zwykle zwraca uwagę owrzodzenie, wciągnięcie brodawki lub krwisty wyciek z brodawki. Owrzodzenie skóry (brodawki) stwierdza się u 10-50% chorych. U około połowy mężczyzn z wyciekiem surowiczym z brodawki i guzem sutka stwierdza się raka. Częstsze niż u kobiet zajęcie brodawki wiąże się z mniejszymi rozmiarami sutka i położeniem gruczołu w jej pobliżu.

Łagodny przerost gruczołu sutkowego u mężczyzn (gi-nekomastia) nie jest uznawany za czynnik predysponujący do rozwoju RS.

Rozkład typów histologicznych raka jest podobny jak u kobiet.

W chwili rozpoznania RS u mężczyzn jest on bardziej zaawansowany niż u kobiet, co tłumaczy się późniejszym rozpoznaniem (brak świadomości onkologicznej, niewykonywanie mammografii oraz badań przesiewowych). Korelacja pomiędzy zaawansowaniem guza pierwotnego a zajęciem węzłów chłonnych pachowych jest podobna jak u kobiet.

Podobnie jak u kobiet zasadniczym leczeniem RS u mężczyzn jest radykalne odjęcie sutka. Najczęściej jest to leczenie pierwotne. Ze względu na większe zaawansowanie lokoregionalne raka oraz bezpośrednie sąsiedztwo mięśnia piersiowego nadal znacznie częściej niż u kobiet wykonuje się operację Halsteda.

Leczenie uzupełniające napromienianiem i chemiczne stosuje się z tych samych wskazań, co u kobiet. Napromienianie zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego, Sie nie wpływa na długość całkowitego przeżycia po operacji.

Leczenie systemowe stosuje się u chorych z zajętymi węzłami pachowymi, ale jego wyniki są gorsze niż u kobiet. Ocenia się, że 70—84% guzów ma receptory estrogenowe, ale ze względu na płeć męską nie przypisuje się im większego znaczenia prognostycznego czy wpływu na leczenie uzupełniające.

Podobnie jak u kobiet najważniejszymi czynnikami prognostycznymi są: zajęcie węzłów pachowych (N) oraz rozmiary guza (T). Całkowity odsetek przeżyć 5-letnich w całej populacji waha się w zakresie 40-65%, zaś 10-letnich