87692 Scan10020 (8)

Rozdział 3. Ostre zespoły wieńcowe (OZW)

Rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych

WYWIAD KLINICZNY

Dokładne zebranie wywiadu stanowi kluczowy, pierwszy etap ustalenia rozpoznania, jednak mogą pojawiać się różne wątpliwości. U części pacjentów (np. osób w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę czy w okresie okołooperacyjnym) może dochodzić do OZW z niewielkim nasileniem lub brakiem dyskomfortu w klatce piersiowej. Ból dusznicowy lub związany z zawałem jest często mylnie uznawany za niestrawność tak przez samego pacjenta jak i personel medyczny. Dolegliwości takie jak odbijania, nudności lub wymioty utrudniają odróżnienie bólu pochodzenia sercowego od niestrawności, wszystkie one bowiem mogą towarzyszyć także dusznicy lub zawałowi mięśnia sercowego.

BADANIE FIZYKALNE

Badanie fizykalne ma ograniczoną wartość w diagnostyce OZW. Każdy ostry ból może powodować objawy kliniczne takie jak pocenie się, bladość i tachykardię, które często towarzyszą OZW. Jego główną korzyść stanowi ujawnienie innej, często oczywistej przyczyny bólu w klatce piersiowej (np. zlokalizowana duża boles-ność uciskowa w ścianie klatki piersiowej).

Badanie może zidentyfikować inne ważne odchylenia od stanu prawidłowego (np. szmer nad sercem, objawy niewydolności krążenia), które mogą wpłynąć na dalszą diagnostykę i leczenie. U pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej należy również pamiętać o przeprowadzeniu badań w kierunku rozwarstwienia aorty zwłaszcza, jeśli planuje się terapię trombolityczną. Rozwarstwienie aorty mogą sugerować objawy kliniczne takie jak: brak lub asymetria tętna na kończynach górnych, ostra niedomykalność zastawki aortalnej lub objawy udaru mózgu w obszarze zaopatrywanym przez tętnice szyjne. Należy podejrzewać rozwarstwienie aorty u każdego pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącą znaczną hipotensją, bez ewidentnych zmian w EKG sugerujących AMI. Jednak u pacjenta z wywiadem i zmianami EKG wskazującymi na STEMI nie należy opóźniać terapii reperfuzyjnej, jeżeli brak silnych dowodów klinicznych potwierdzających wcześniejszą diagnostykę możliwego rozwarstwienia aorty.

Wstępna ocena kliniczna pacjenta stanowi ważny punkt wyjścia, dzięki któremu można potem stwierdzić zmiany związane albo z nasilaniem się pierwotnej choroby, albo z reakcją na leczenie.

20 ALS

U pacjentów z zawałem ściany dolnej lub tylnej i nadmiernym wypełnieniem żył szyjnych bez objawów obrzęku płuc, należy podejrzewać rozległy zawał prawej komory. Objaw Kussmaula może być dodatni (wypełnienie żył szyjnych zwiększa się na wde-| chu). Często dochodzi u tych pacjentów do znaczn go spadku ciśnienia tętniczego.

BADANIA DODATKOWE

12-ODPROWADZENIOWE EKG

12-odprowadzeniowe EKG należy wykonać jak najszybciej w trakcie wstępnej oceny, a potem powtarzać, by określić narastanie zmian w przebiegu OZW i reakcję na podjęte leczenie. Obecność odch leń od stanu prawidłowego we wstępnym zapisie EKG może utwierdzić w postawionym na podstawie oceny klinicznej rozpoznaniu OZW i stanowi wskazówkę dotyczącą dalszego postępowania.

EKG jest nieodzownym elementem w ocenie ryzyka i planowaniu dalszego postępowania. Obecność ostrego uniesienia odcinka ST lub świeżo pojawiający się blok lewej odnogi pęczka Hisa u pacjenta z wywiadem typowym dla zawału mięśnia sercowego stanowi wskazanie do podjęcia leczenia reperfu-zyjnego, które daje szanse otwarcia zamkniętej tętni-l cy wieńcowej albo na drodze doraźnie wykonanej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) lub terapii I trombolitycznej. W przeciwieństwie do tego wystąpienie obniżenia odcinka ST sugeruje, że mało prawdo-1 podobna jest skuteczność terapii trombolitycznej, ni zależnie od tego czy ostateczne rozpoznanie będzie wskazywało na dusznicę niestabilną czy też na NSTEMI. W dusznicy niestabilnej obecność obniżenia odcinka ST wskazuje na większe ryzyko kolejnych epizodów wieńcowych, niż sytuacja, w której odcinek ST nie jest obniżony. Ta grupa pacjentów o większym ryzyku wymaga natychmiastowego wdr. żenią leczenia (np. heparyna o niskiej masie cząsteczkowej, aspiryna, clopidogrel, fJ-bloker, inhibitor glikoproteiny llb/llla) z dalszą angiografią naczyń wieńcowych i często wymaga rewaskularyzacji za pomocą interwencji przezskórnej lub chirurgicznego pomostowania naczyń wieńcowych.

EKG dostarcza pewnych informacji o lokalizacji i rozmiarze uszkodzenia w przebiegu AMI, zwłaszcza w STEMI. Jest to istotne, gdyż lokalizacja niedokrwienia mięśnia sercowego i obszar jego uszkodzenia ma wpływ na rokowanie, a w wielu przypadkach również na wybór sposobu postępowania:

1. Zawał ściany przedniej lub przednioprzegrodowy (ryc. 3.3) jest zwykle widoczny w odprowadze-

Polska Rada Resuscytacji