Standardy leczenia cukrzycy�A 02 [MpD]

www.mp.pl

ISSN 0867-499X

1 medycyna praktyczna

przedruk z numeru 4/2002

Standardy opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę

Aktualne (2002) stanowisko American Diabetes Association

Standardy opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę

Aktualne (2002) stanowisko American Diabetes Association

Standards of medical care for patients with diabetes mellitus

American Diabetes Association

Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. I): S33-S49

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, która wymaga stałej opieki medycznej oraz szkolenia chorych w zakresie samokontroli w celu zapobiegania ostrym powikłaniom oraz zmniejszania ryzyka powikłań odległych. Opieka medyczna nad chorymi na cukrzycę jest złożona i wymaga zwrócenia uwagi na wiele zagadnień wykraczających poza samą kontrolę glikemii. Istnieje wiele danych wskazujących na korzyści ze stosowania różnych interwencji w leczeniu cukrzycy.

Niniejsze standardy, przeznaczone dla lekarzy, chorych na cukrzycę, naukowców, płatników i innych osób zainteresowanych, zawierają składowe opieki diabetologicznej, cele leczenia oraz metody oceny jakości opieki. Przedstawione cele leczenia są pożądane u większości chorych, chociaż czasami konieczna bywa ich modyfikacja ze względu na indywidualne preferencje chorego, choroby współistniejące i inne czynniki. Standardy te nie wykluczają bardziej szczegółowej oceny i leczenia chorych przez innych specjalistów, jeśli istnieje taka potrzeba. Więcej informacji znajdzie czytelnik w książkach pod redakcją Skylera (Medical mana-gement of type 1 diabetes)¹ i Zimmermana (Medical management of type 2 diabetes)².

Podane zalecenia dotyczą procedur diagnostycznych i leczniczych, co do których istnieje pewność lub mocne przekonanie, że mają korzystny wpływ na losy chorych na cukrzycę. W celu określenia wiarygodności danych stanowiących podstawę tych zaleceń zastosowano klasyfikację opracowaną przez American Diabetes Association (ADA), wzorowaną na istniejących metodach oceny (tab. 1).

Klasyfikacja, rozpoznanie i badania przesiewowe

Klasyfikacja

W 1997 roku ADA wprowadziło nowe kryteria diagnostyczne i klasyfikację cukrzycy'¹ (p. także Med. Prakt. 10/97, s. 45 —przyp. red.). Klasyfikacja cukrzycy obejmuje 4 typy:

—    cukrzyca typu 1 (zniszczenie komórek [i, zwykle prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny)

—    cukrzyca typu 2 (w wyniku postępującego defektu wydzielania insuliny w warunkach oporności na insulinę)

—    inne określone typy cukrzycy (mające inną przyczynę, np. defekty genetyczne czynności komórek [i, defekty genetyczne działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, wpływ leków i innych substancji chemicznych)

—    cukrzyca ciężarnych (rozpoznana w okresie ciąży).

Rozpoznanie

W tabeli 2. przedstawiono kryteria rozpoznania cukrzycy u osób dorosłych z wyłączeniem kobiet w ciąży. Istnieją 3 sposoby rozpoznania cukrzycy i każdy z nich wymaga potwierdzenia kolejnego dnia. Ze względu na łatwość stosowania, akceptację pacjentów oraz mniejszy koszt badaniem preferowanym jest oznaczanie stężenia glukozy w osoczu na czczo (fasting plasma glucose — FPG).

Hiperglikemię niespełniającą kryteriów rozpoznania cukrzycy określa się jako nieprawidłową

Tabela 1. Klasyfikacja wiarygodności danych według ADA stanowiących podstawę zaleceń dotyczących praktyki klinicznej

Stopień    Opis

wiarygodność.

A    jednoznaczne dane z prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych badań z randomizacją

o odpowiedniej mocy statystycznej, odnoszące się do całej określonej populacji chorych:

—    dane z prawidłowo przeprowadzonego badania wieloośrodkowego

—    dane z metaanalizy uwzględniającej jakość poszczególnych badań

—    przekonujące done z badan nieeksperymentalnych, tzn. spełniające kryterium „wszystko albo nic" według Center for Evidence Based Medicine w Oksfordzie¹

dane wspierające, pochodzące z prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych badań z randomizacją, o odpowiedniej mocy statystycznej:

—    dane z prawidłowo przeprowadzonego badania w jednym lub kilku ośrodkach

—    dane z metaanalizy uwzględniającej jakość poszczególnych badań

B    dane z prawidłowo przeprowadzonych badań kohortowych

—    dane z prawidłowo przeprowadzonego prospektywnego badania kohortowego lub prospektywnego rejestru

—    dane z prawidłowo przeprowadzonego badania kohortowego

—    dane z prawidłowo przeprowadzonej metaanalizy badań kohortowych

dane wspierające, pochodzące z prawidłowo przeprowadzonego badania kliniczno-kontrolnego C    dane z badań z nieodpowiednią grupą kontrolną lub bez grupy kontrolnej

—    dane z badań z randomizacją, z co najmniej jednym dużym lub z 3 mniejszymi błędami metodologicznymi, mogącymi podważyć wiarygodność wyników

—    dane z badań obserwacyjnych o dużym ryzyku niezgodności z prawdą (np. opisy serii przypadków porównywanych z historyczną grupą kontrolną)

—    dane z opisów serii lub pojedynczych przypadków

D    sprzeczne dane, z przewagą danych popierających określone zalecenie

E    uzgodnienie ekspertów lub doświadczenie kliniczne

glikemię na czczo (impaired fasting glucose — IFG) albo upośledzoną tolerancję glukozy (impairedglucose tolerance — IGT), zależnie od tego czy stwierdzono ją poprzez oznaczenie glikemii na czczo, czy w doustnym teście tolerancji glukozy (orał glucose tolerance test — OGTT):

—    IFG = FPG >110 mg/dl (6,1 mmol/1) i <126 mg/dl (7,0 mmol/1)

lub FPG 110—125 mg/dl (6,1—6,9 mmol/1)

-    IGT = 2hPG >140 mg/dl (7,8 mmol/1) i <200 mg/dl (11,1 mmol/1)

lub 2hPG od 140—199 mg/dl (7,8—11,0 mmol/1) (2hPG - stężenie glukozy w osoczu krwi tylnej po 2 h w OGTT -przyp. tłum.)

Zarówno IFG, jak i IGT są czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy i chorób układu sercowo-naczy-niowego. Ostatnio przeprowadzone badania wykazały, że odpowiednia zmiana stylu życia może zapobiec wystąpieniu cukrzycy typu 2' ‘‘ (p. także Med. Prakt. 6/2001, s. 188 - przyp. red.).

Badania przesiewowe

Cukrzyca typu 1 na ogół ujawnia się ostrymi objawami i znaczną hiperglikemią. Cukrzycę typu 2 natomiast często rozpoznaje się dopiero w chwili wystąpienia powikłań, ale u około V3 chorych pozostaje nierozpoznana. Chociaż znane są obciążenia

1.    Objawy cukrzycy i przygodne stężenie glukozy

w osoczu >200 mg/dl (11,1 mmol/l). „Przygodne" oznacza pomiar glikemii o jakiejkolwiek porze dnia, bez względu na czas, jaki upłyngł od ostatniego posiłku. Klasyczne objawy cukrzycy obejmuję: wielomocz, wzmożone pragnienie i niewyjaśnioną utratę masy ciała.

lub

2.    FPG >126 mg/dl (7,0 mmol/l). „Na czczo" oznacza niespożywanie kalorii co najmniej przez 8 godzin.

lub

3.    2hPG >200 mg/dl (11,1 mmol/l) w OGTT. Badanie należy przeprowadzać według zasad protokołu WHO,⁴ stosując obciążenie odpowiadające 75 g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w wodzie.

* Jeśli nie stwierdza się jednoznacznej hiperglikemii z cechami ostrego niewyrownania metabolicznego, badanie należy powtórzyć innego dnia. Nie zaleca się rutynowego wykonywania OGTT w praktyce klinicznej, ale test ten może być konieczny do oceny osob z nieprawidłową glikemią na czczo (p. tekst) lub w razie podejrzenia cukrzycy pomimo prawidłowego FPG.

FPG - stężenie glukozy w osoczu na czczo, 2hPG — stężenie glukozy w osoczu po 2 godzinach od obciążenia OGTT - doustny test tolerancji glukozy (opis badania - p. Med. Prakt. 1 -2/2000, s. 7 02 - przyp. red.)

powodowane przez cukrzycę i naturalny przebieg choroby oraz istnieją dane potwierdzające korzyści z leczenia choroby rozpoznanej w ramach zwyczajnej opieki lekarskiej, to nie ma jednak dowodów pochodzących z badań z randomizacją, które wskazywałyby na korzyści z wczesnego rozpoznania choroby za pomocą badań przesiewowych u osób bez objawów klinicznych.⁸ Niemniej jednak istnieją wystarczające dowody pośrednie, usprawiedliwiające wykonywanie badań przesiewowych u osób należących do grupy dużego ryzyka. W tabeli 3. wymieniono kryteria badania w kierunku cukrzycy u osób dorosłych bez objawów choroby. Zalecanym badaniem przesiewowym u dorosłych, z wyjątkiem kobiet w ciąży, jest pomiar stężenia glukozy w osoczu na czczo (FPG).

Obserwuje się rosnącą zapadalność na cukrzycę typu 2 wśród dzieci i młodzieży. Podobnie jak u dorosłych, badania przesiewowe powinno się wykonywać w tej grupie wiekowej tylko w przypadkach zwiększonego ryzyka obecności lub rozwoju cukrzycy typu 2.⁹ Patrz tabela 4.

Wykrywanie i diagnostyka cukrzycy ciężarnych

Ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych należy ocenić podczas pierwszej wizyty w ramach opie-

Tabela 3. Kryteria wykonywania badań w kierunku cukrzycy u osób dorosłych bez objawów klinicznych choroby

1.    Badanie w kierunku cukrzycy należy rozważyć u wszystkich osób w wieku >45 lat i w razie prawidłowego wyniku powtarzać co 3 lata.

2.    Należy rozważyć wykonanie badania w młodszym wieku lub częstsze kontrole u osób, które:

■    są otyłe (BMI >25 kg/m²)

■    mają krewnych pierwszego stopnia chorych na cukrzycę

■    należą do populacji o dużym ryzyku (Afroamerykanie, Latynosi, rdzenni Amerykanie, Amerykanie pochodzenia azjatyckiego, mieszkańcy wysp Pacyfiku)

■    urodziły dziecko ważące ponad 4,5 kg lub u których rozpoznano cukrzycę ciężarnych

■    chorują na nadciśnienie tętnicze (>140/90 mm Hg)

■    mają stężenie cholesterolu frakcji HDL <35 mg/dl (0,9 mmol/l) i(lub) stężenie triglicerydow >250 mg/dl (2,82 mmol/l)

• miały IGT lub IFG w poprzednim badaniu

■    mają inne stany kliniczne związane z opornością na insulinę (np. zespół policystycznych jajników lub rogowacenie ciemne [acanthosis nigricans])

Tabela 4. Badania w kierunku cukrzycy typu 2 u dzieci

■    kryteria²

nadwaga (BMI >85. percentyla dla wieku i płci, stosunek masy ciała do wzrostu >85. percentyla lub masa ciała >120% idealnej dla danego wzrostu)

plus

przynajmniej 2 z poniższych czynników ryzyka:

—    występowanie cukrzycy typu 2 u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia

—    rasa lub pochodzenie etniczne (rdzenni Amerykanie, Afroamerykanie, Latynosi, Amerykanie pochodzenia azjatyckiego, mieszkańcy wysp Pacyfiku)

—    objawy oporności na insulinę lub stany związane z opornością na insulinę (rogowacenie ciemne, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia lub zespół policystycznych jajników)

■    początek badania: w wieku 10 lat lub na początku

pokwitania, jeśli wystąpi w młodszym wieku

■    częstość: co 2 lata

■    rodzaj badania: preferowane FPG ki prenatalnej. Kobiety mające kliniczne cechy dużego ryzyka cukrzycy ciężarnych (np. duża otyłość, wystąpienie cukrzycy ciężarnych w przeszłości, glukozuria lub występowanie cukrzycy w rodzinie) powinno się jak najszybciej zbadać w kierunku cukrzycy.¹¹¹ FPG >126 mg/dl lub przygodne stężenie glukozy w osoczu >200 mg/dl stanowią kryteria rozpoznania cukrzycy, jeśli wynik potwierdzi się w kolejnym dniu. Kobiety należące do grupy dużego ryzyka, u których pierwsze badanie przesiewowe nie wykazało cukrzycy ciężarnych, oraz kobiety obciążone średnim ryzykiem powinno się zbadać ponownie między 24. a 28. tygodniem ciąży. Badanie powinno przebiegać według jednego z dwóch schematów:

schemat jednostopniowy: wykonać OGTT z obciążeniem 100 g glukozy

—    schemat dwustopniowy: początkowo wykonać przesiewowy pomiar stężenia glukozy w osoczu lub surowicy po 1 godzinie od doustnego obciążenia 50 g glukozy {glucose challenge test -GCT), a następnie OGTT z obciążeniem 100 g glukozy u kobiet, u których glikemia przekracza próg wartości prawidłowych. W schemacie dwustopniowym przyjęcie za wartość progową glikemii >140 mg/dl pozwala wykryć około 80% przypadków cukrzycy ciężarnych, a przyjęcie wartości progowej >130 mg/dl zwiększa wykrywalność do 90%.

Kryteria diagnostyczne w OGTT z obciążeniem 100 g glukozy są następujące: >95 mg/dl na czczo: >180 mg/dl po 1 godzinie; >155 mg/dl po 2 godzinach i >140 mg/dl po 3 godzinach. Wynik testu uważa się za dodatni, jeśli wyniki co najmniej 2 z tych 3 pomiarów stężenia glukozy w osoczu spełniały kryteria diagnostyczne. Test należy przeprowadzać rano, po upływie 8—14 godzin poszczenia. Rozpoznanie można również ustalić na podstawie testu obciążenia 75 g glukozy, ale nie jest on równie dobrze sprawdzony w określaniu ryzyka u noworodków i matek, jak test obciążenia 100 g glukozy W przypadku małego ryzyka nie ma potrzeby badania glikemii, ale ta kategoria obejmuje tylko kobiety spełniające wszystkie z poniższych kryteriów:

—    wiek <25 lat

—    prawidłowa masa ciała przed ciążą przynależność do grupy etnicznej o małej częstości występowania cukrzycy ciężarnych

—    niewystępowanie cukrzycy u krewnych pierwszego stopnia

—    niewystępowanie upośledzonej tolerancji glukozy w przeszłości

—    niewystępowanie powikłań położniczych w przeszłości

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - A

■    U osób ze stwierdzoną nieprawidłową glikemią na czczo (IFG) lub upośledzoną tolerancją glukozy (IGT) należy rozważyć wprowadzenie odpowiednich zmian stylu życia.

uzgodnienie ekspertów

■    Do badań przesiewowych i rozpoznawania cukrzycy zaleca się oznaczanie stężenia glukozy w osoczu na czczo (FPG).

■    Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy należy wykonywać w warunkach opieki zdrowotnej u wcześniej mebadanych dzieci i dorosłych należących do grupy dużego ryzyka, bez objawów choroby.

■    Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych należy wykonywać na podstawie oceny czynników ryzyka, używając opisanych wyżej metod.

Ocena wstępna

Należy przeprowadzić pełne badanie lekarskie w celu zaklasyfikowania pacjenta, wykrycia powikłań cukrzycy lub stwierdzenia ich nieobecności oraz uzyskania danych koniecznych do opracowania planu leczenia i ustalenia podstaw dalszej stałej opieki. Jeśli cukrzycę rozpoznano wcześniej, ocena powinna obejmować dotychczas stosowane leczenie oraz stopień wcześniejszej i obecnej kontroli cukrzycy. Należy wykonać odpowiednie badania pomocnicze pozwalające ocenie ogólny stan zdrowia chorego. W tabeli 5. przedstawiono składowe wstępnego badania lekarskiego.

Plan leczenia

Opiekę nad chorymi na cukrzycę powinny sprawować zespoły kierowane przez lekarzy. W skład takich zespołów wchodzą lekarze, pielęgniarki, dietetycy oraz psycholodzy, mający odpowiednią wiedzę i doświadczenie, a także inne osoby. Niezbędnym warunkiem takiej zintegrowanej opieki zespołowej jest czynny udział samych chorych w procesie leczenia

Plan leczenia powinien się opierać na współpracy między chorym, jego rodziną, lekarzem i innymi członkami zespołu leczącego. Integralną składową każdego planu opieki powinno być szkolenie chorych w zakresie samokontroli cukrzycy. Opracowu-

wywiad

■    objawy podmiotowe, wyniki badań laboratoryjnych oraz wyniki innych badań związanych z rozpoznaniem cukrzycy

■    wcześniejsze wartości odsetka HbA]_c

■    sposób odżywiania się, stan odżywienia oraz wcześniejsze zmiany masy ciała; wzrost i rozwój u dzieci i młodzieży

■    szczegółowe dane na temat wcześniej stosowanego leczenia, w tym żywienia oraz szkolenia w zakresie samokontroli cukrzycy, nastawienia chorego oraz jego oceny własnego stanu zdrowia

■    obecne leczenie cukrzycy, w tym stosowane leki, plan posiłków, wyniki monitorowania glikemii oraz ich wykorzystywanie przez chorego

■    aktywność fizyczna

■    częstość, nasilenie i przyczyny występowania ostrych powikłań choroby, takich jak cukrzycowa kwasica ketonowa i hipoglikemia

■    wcześniejsze lub obecnie występujące zakażenia, zwłaszcza skóry, stóp, zębów i układu moczowo-płciowego

■    objawy podmiotowe i leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony: oczu, nerek, układu nerwowego, układu moczowo-płciowego (w tym zaburzenia czynności seksualnych), pęcherza moczowego, przewodu pokarmowego (w tym objawy choroby trzewnej u chorych na cukrzycę typu 1), serca, obwodowych naczyń krwionośnych, naczyń mózgowych oraz stop

■    stosowanie innych leków mogących wpływać na stężenie glukozy we krwi

■    czynniki ryzyka miażdżycy: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej i obciążający wywiad rodzinny

■    występowanie i leczenie innych chorób, w tym endokrynologicznych i zaburzeń odżywiania się

■    występowanie cukrzycy i innych chorób endokrynologicznych w rodzinie

■    czynniki związane ze stylem życia, kulturowe, psychospołeczne, zależne od poziomu wykształcenia oraz ekonomiczne, mogące wpływać na leczenie cukrzycy

■    palenie tytoniu, picie alkoholu, stosowanie narkotyków i innych substancji psychoaktywnych

■    stosowanie antykoncepcji, wywiad dotyczący życia płciowego i rozrodczości badanie fizyczne

■    wzrost i masa ciała (u dzieci i młodzieży porównanie z normami dla wieku i płci)

■    ocena stopnia dojrzałości płciowej (w okresie pokwitania)

■    pomiar ciśnienia tętniczego, jeśli istnieją wskazania, także w pozycji leżącej i stojącej, porównanie z normami dla wieku

■    badanie dna oka

■    badanie jamy ustnej

■    badanie palpacyjne gruczołu tarczowego

■    badanie serca

■    badanie brzucha (np. w poszukiwaniu powiększenia wątroby)

■    ocena tętna palpacyjnie i osłuchiwaniem

■    badanie rąk

■    badanie stóp

■    badanie skory (w poszukiwaniu rogowacenia ciemnego oraz w celu oceny miejsc wstrzykiwania insuliny)

■    badanie neurologiczne

■    objawy przedmiotowe chorob, które mogą być przyczyną wtórne| cukrzycy (np, hemochromatozy, chorób trzustki) badanie laboratoryjne

■    odsetek HbA)_c

■    profil lipidowy na czczo, w tym stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL, triglicerydów i cholesterolu LDL

■    badanie mikroalbuminurii u osób chorujących na cukrzycę typu 1 od >5 lat i u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2; niektórzy proponują rozpoczynanie badań przesiewowych u dzieci w wieku pokwitania, chorujących krócej niż 5 lat

• stężenie kreatyniny w surowicy u dorosłych (u dzieci w przypadku białkomoczu)

■    stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1; u chorych na cukrzycę typu 2 w razie wskazań klinicznych

■    elektrokardiogram u dorosłych

■    badanie moczu w celu oceny obecności ketonów i białka oraz oceny osadu kierowanie chorych do specjalistów

■    badanie okulistyczne w razie wskazań

■    planowanie rodziny u kobiet w wieku rozrodczym

■    leczenie dietą według wskazań

■    szkolenie w zakresie cukrzycy, jeśli nie jest prowadzone przez lekarza lub innego pracownika praktyki lekarskiej

■    pomoc psychologiczna w celu zmiany nawyków, w razie wskazań

■    leczenie specjalistyczne w zakresie chorób stóp, w razie wskazań

■    inne konsultacje specjalistyczne w zależności od potrzeb

jąc plan leczenia, należy uwzględnić: wiek chorego, rozkład zajęć szkolnych lub godziny i warunki pracy zawodowej, aktywność fizyczną, rozkład posiłków, osobowość i sytuację społeczną chorego, czynniki kulturowe oraz obecność powikłań cukrzycy i chorob współistniejących. Chory, jego rodzina i członkowie zespołu leczącego muszą wspólnie ustalić cele leczenia. Trzeba podkreślać rolę chorego w procesie samokontroli, a plan leczenia powinien w jak największym stopniu czynnie angażować chorego w rozwiązywanie problemów. W celu zapewnienia odpowiedniego wyszkolenia chorego oraz nabycia przez niego umiejętności rozwiązywania problemów w poszczególnych aspektach leczenia cukrzycy należy wykorzystywać różne strategie i techniki. Realizacja planu leczenia wymaga pełnego zrozumienia każdej ze składowych i zgody chorego oraz członków zespołu leczącego, a także ustalenia realnych celów leczenia.

Kontrola glikemii

Kontrola glikemii ma podstawowe znaczenie w leczeniu cukrzycy. W prospektywnych badaniach klinicznych z randomizacją wykazano, że wyrównanie glikemii wiąże się z mniejszym ryzykiem występowania retinopatii, nefropatii i neuro-patii, a badania epidemiologiczne wskazują, że intensywna kontrola glikemii może zmniejszać częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych.

W badaniu DCCT (Diabetes Control and Com-plications Trial) 1441 chorych przydzielono losowo do grupy otrzymującej opiekę konwencjonalną i do grupy leczonej intensywnie.¹¹ W pierwszej grupie stosowano insulinę w 2 wstrzyknięciach na dobę oraz prowadzono rutynową kontrolę, a leczenie miało na celu ograniczenie objawów. Chorzy leczeni intensywnie otrzymywali insulinę w wielokrotnych wstrzyknięciach w ciągu doby lub w ciągłym wlewie podskórnym, byli dobrze przeszkoleni w zakresie samokontroli i podlegali ścisłej kontroli zespołu leczącego, obejmującej comiesięczne wizyty i cotygodniowy kontakt telefoniczny. W grupie chorych leczonych intensywnie osiągnięto odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA_lc [w oryginalnym dokumencie użyto nowego skrótu A1C - przyp. red. I) wynoszący średnio około 7%. podczas gdy w grupie leczonej konwencjonalnie wynosił on średnio 9%. W okresie obserwacji wynoszącym średnio 6,5 roku stwierdzono w grupie chorych leczonych intensywnie znamienne zmniejszenie częstości występowania i postępu retinopatii, albumi-nurii oraz klinicznie jawnej neuropatii.

Badanie UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study) obejmowało chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2¹²'¹³ (p. Med. Prakt. 11/1998, s. 60-68 - przyp. red.). Po 3 miesiącach leczenia za pomocą samej diety, co spowodowało zmniejszenie średniego odsetka HbA_lr z około 9% do 7%, chorych, u których FPG wynosiło >6,0 mmol/1 (107 mg/dl). przydzielano losowo do leczenia intensywnego lub standardowego. W grupie leczenia intensywnego chorzy otrzymywali początkowo insulinę, pochodną sulfonylomocznika albo metforminę. W grupie leczenia standardowego kontynuowano leczenie za pomocą samej diety i zmian stylu życia, aż do wystąpienia objawów znacznej hiperglikemii. W trakcie badania w obu grupach stwierdzono pogorszenie kontroli glikemii. Różnica odsetka HbA_lc między grupami leczonymi intensywnie i standardowo wynosząca 0,9% (7,0% vs 1,9%) wiązała się ze znamiennym zmniejszeniem częstości występowania wszystkich punktów końcowych dotyczących powikłań mikronaczyniowych.

W niedawno przeprowadzonym przeglądzie systematycznym obejmującym 6 badań z randomiza-cją, w których porównywano intensywne leczenie insuliną z leczeniem konwencjonalnym oceniono występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu l.¹⁴ Stwierdzono umiarkowany wpływ kontroli glikemii na występowanie powikłań związanych z makroangiopatią. W badaniu UKPDS zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych nie osiągnęło poziomu istotności statystycznej. Jednak analiza epidemiologiczna danych z kohorty badania UKPDS wykazała znamienny wpływ zmniejszenia odsetka HbA_lc, to jest zmniejszenie ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny i zawału serca o około 14% na każdy 1% zmniejszenia odsetka HbA_lc¹⁵ (p. Med. Prakt. 12/2000, s. 39 - przyp. red.). Wszystkie wymienione wyżej badania wykazały większe ryzyko występowania hipo-glikemii i przyrostu masy ciała przy intensywnej kontroli glikemii.

Głównym ograniczeniem dostępnych danych jest to, że nie pozwalają określić optymalnej kontroli glikemii dla poszczególnych chorych, co ma znaczenie wobec indywidualnego zróżnicowania ryzyka hipoglikemii, przyrostu masy ciała i innych działań niepożądanych. Ponadto przy wieloczynni-kowych interwencjach trudno ustalić, w jakim stopniu różne składowe (np. edukacja chorych, docelowe wartości glikemii, zmiany stylu życia oraz stosowane leki) przyczyniają się do zmniejszenia częstości powikłań. Nie ma danych pochodzących z badań klinicznych na temat wpływu kontroli glikemii u chorych z zaawansowanymi powikłaniami, chorych w podeszłym wieku (>65 lat) i u dzieci (<13 rż.).

Podsumowując: schematy leczenia, które prowadziły do zmniejszenia średniego odsetka HhA_lc do około 7% (ok. 1% ponad górną granicę normy) wiązały się z rzadszym występowaniem późnych powikłań mikroangiopatycznych; jednakże intensywna kontrola glikemii była przyczyną większego ryzyka hipoglikemii i przyrostu masy ciała. Analizy epidemiologiczne wskazują, że nie ma progowego odsetka HbA_lc przekraczającego normę, którego dalsze zmniejszanie nie przynosiłoby korzyści. Średni odsetek HbA_lc wynoszący >8% wiąże się z większym ryzykiem powikłań, przynajmniej u chorych z wystarczająco długim oczekiwanym czasem przeżycia. Względne korzyści wynikające z osiągnięcia odsetka HbA_lc wynoszącego 7% udokumentowano w badaniach klinicznych z randomi-zacją, w których wykazano względne zmniejszenie ryzyka o 15—30% na każde bezwzględne zmniejszenie odsetka HbA_lc o 1%.

W tabeli 6. przedstawiono pożądane wartości glikemii zalecane u chorych dorosłych, z wyjątkiem kobiet w ciąży. U chorych z krótszym oczekiwanym czasem przeżycia, chorych bardzo młodych lub w podeszłym wieku, jak również w przypadku współistnienia innych chorób, właściwe może być mniej rygorystyczne kryterium wyrównania glikemii. Występowanie ciężkich lub częstych epizodów hipoglikemii wskazuje na konieczność modyfikacji leczenia, w tym również przyjęcia większych pożądanych wartości glikemii. W celu osiągnięcia pożądanych wartości odsetka HbA_lc i(lub) zmniejszenia ryzyka hipoglikemii wskazane bywa monitorowanie glikemii poposiłkowej i leczenie mające na celu obniżenie poposiłkowych wzrostów glikemii¹⁶ (p. Med. Prakt. 5/2001, s. 73 —przyp. red.).

W niektórych badaniach epidemiologicznych zwiększone wartości glikemii po 2 godzinach w doustnym teście tolerancji glukozy (2h OGTT) wiązały się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczynio-wym niezależnie od stężenia glukozy na czczo. Wartości poposiłkowego stężenia glukozy {postprandial plasma glucose - PPG) wynoszące >140 mg/dl rzadko spotyka się u osób bez cukrzycy, chociaż po obfitym posiłku wieczornym glikemia może sięgać 180 mg/dl. Obecnie dostępne są leki, które regulują głównie glikemię poposiłkową i dzięki temu zmniejszają odsetek HbA_lc. Dlatego też u osób, u których stężenie glukozy we krwi na czczo mieści się w przedziale wartości prawidłowych, ale odsetek HbA_lr przekracza wartość pożądaną, monitorowanie glikemii 1—2 godzin od rozpoczęcia posiłku i leczenie mające na celu zmniejszenie glikemii poposiłkowej <180 mg/dl może spowodować zmniejszenie odsetka HbA_lc. Należy jednak zwrócić uwagę, że nie prowadzono badań oceniających wpływ takiego postępowania na częstość powikłań u chorych na cukrzycę typu 1 lub typu 2.

Informacje dotyczące kontroli glikemii u kobiet z cukrzycą ciężarnych znajdują się w stanowisku ADA.¹⁰ Informacje na temat kontroli glikemii u kobiet w ciąży z wcześniej rozpoznaną cukrzycą są dostępne w książce „Medical management of preg-nancy complicated by diabetes” (wyd. 3).¹⁷

	Norma	Wartość pożgdana	Wskazanie do dodatkowej interwencji*
stężenie glukozy w osoczu**
średnia glikemia przed posiłkami w mg/dl (mmol/l)	<110(6,1)	90-130 (4,9-7,2)	<90 lub >150 (<4,9 lub >8,3)
średnia glikemia wieczorna w mg/dl (mmol/l)	<120(6,6)	110-150 (6,1-8,3)	<110 lub >180 (<6,1 lub >9,9)
stężenie glukozy we krwi pełnej*
średnia glikemia przed posiłkami w mg/dl (mmol/l)	<100 (5,5)	80 120 (4,4-6,6)	<80 lub >140 (<4,4 lub >7,7)
średnia glikemia wieczorna w mg/dl (mmol/l)	<110(6,1)	100-140 (5,5-7,7)	< 100 lub > 160 (<5,5 lub >8,8)
HbAic (%)	<6	<7	>8

Wartości podane w tabeli z konieczności zostały uogólnione na całą populację chorych na cukrzycę. Choroby współistniejące, bardzo młody albo podeszły wiek, a także pewne nietypowe stany lub okoliczności mogą uzasadniać przyjęcie innych celów leczenia Powyższe wartości nie dotyczą kobiet ciężarnych.

*    U większości chorych wartości mniejsze lub większe od podanych w tabeli nie są wartościami „pożądanymi" ani „akceptowanymi". Stanowią one wskazanie do wprowadzania istotnych zmian w programie leczenia. „Wskazanie do dodatkowej interwencji" zależy od indywidualnej sytuacji chorego. Taką interwencją może być bardziej intensywne szkolenie chorego w zakresie samokontroli, cukrzycy, większe zaangażowanie całego zespołu leczącego, skierowanie do endokrynologa, zmiana leczenia farmakologicznego, rozpoczęcie lub zwiększenie częstości samodzielnych pomiarów glikemii przez chorego lub częstsze kontakty lekarza z chorym. Wartości referencyjne odsetka HbAic stanowią przedział wartości u osob niechorujących na cukrzycę (4,0-6,0%; sr. 5,0%, SD 0,5%).

** pomiar w osoczu krwi żylnej

*    pomiar we krwi włosniczkowej

Specjalistyczna opieka diabetologiczna

Z różnych powodów (np. choroba współistniejąca, cukrzycowa kwasica ketonowa, nawracająca hipo-glikemia) zapewnienie opieki pozwalającej osiągnąć pożądane cele leczenia (tab. 6) może się okazać niemożliwe. W takich przypadkach bywają wskazane dodatkowe działania, takie jak intensywniejsza edukacja chorego w zakresie samokontroli, większa współpraca z zespołem opieki diabetologi-cznej lub skierowanie chorego do endokrynologa, jeśli obecnie leczenie prowadzi lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Choroba współistniejqca

Stres związany z chorobą często pogarsza kontrolę glikemii i powoduje konieczność częstszego monitorowania stężenia glukozy we krwi i w moczu lub pomiarów ketonemii. Znaczna hiperglike-mia wymaga przejściowej modyfikacji leczenia, a jeśli towarzyszy jej ketoza — częstych kontaktów z zespołem opieki diabetologicznej. Chorzy leczeni doustnymi lekami hipoglikemizującymi lub dietą mogą przez pewien czas wymagać insulinoterapii. Należy zapewnić odpowiednią podaż płynów i kalorii. W porównaniu z osobami bez cukrzycy zakażenie lub odwodnienie u chorego na cukrzycę częściej wymaga leczenia szpitalnego. Chory hospitalizowany powinien się znajdować pod opieką lekarza mającego doświadczenie w leczeniu cukrzycy. Choroba przebiegająca z wymiotami i towarzyszącą ketozą może wskazywać na cukrzycową kwasicę ketonową, będącą stanem zagrożenia życia, wymagającym natychmiastowego leczenia w celu uniknięcia powikłań i śmierci; zawsze należy brać pod uwagę możliwość jej wystąpienia¹⁸ (p. Med. Prakt. 6/2001, s. 61 —przyp. red.)

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - A

■ Zmniejszenie odsetka HhAir wiąże się ze zmniejszeniem częstości występowania powikłań cukrzycy typu mikroangiopatii i neuro-patii.

stopień wiarygodności danych - B

■    Należy opracować lub zmienić plan leczenia w taki sposób, aby osiągać normoglikemię lub prawie normoglikemię oraz odsetek HbAi_c <7%.

■    Samodzielne monitorowanie glikemii przez chorego stanowi integralną składowa leczenia.

uzgodnienie ekspertów

IJ chorych z krótszym oczekiwanym czasem przeżycia, u chorych hardzo młodych lub w podeszłym wieku, jak również w przypadku współistnienia innych chorób, właściwe może byc mniej rygorystyczne kryterium wyrównania glikemii.

Ocena kontroli glikemii

Lekarze i chorzy dysponują technicznymi możliwościami oceny skuteczności leczenia w zakie-sie kontroli glikemii.

Samokontrola glikemii

Szczegółowe omówienie samokontroli glikemii zawierają stanowiska ADA dotyczące tego zagad nienia.^{1 1} Jak już wspomniano, w dużych badaniach klinicznych, w których oceniano wpływ kontroli glikemii na występowanie powikłań cukrzycy, samokontrola glikemii była składową wielokierunkowego postępowania, co wskazuje, że jest niezbędna do skutecznego leczenia cukrzycy. Samokontrola pozwala choremu oceniac własną odpowiedź na stosowane leczenie i ustalić, czy została osiągnięta pożądana wartość glikemii. Wyniki samodzielnego monitorowania stężenia glukozy we krwi są przydatne w zapobieganiu hipoglikemii oraz dostosowywaniu dawkowania leków, diety i wysiłku fizycznego.

Częstość i godziny pomiarów glikemii powinny byc podyktowane szczególnymi potrzebami i wyznaczonymi u danego chorego celami leczenia. Codzienne monitorowanie glikemii jest szczególnie ważne u chorych leczonych insulina, ze względu na możliwość wykrywania hezobjawowej hipoglikemii i jej zapobiegania. l^T większości chorych na cu krzycę typu 1, jak również u kobiet w ciąży leczonych insulina zaleca się samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi co najmniej 3 razy na dobę U chorych na cukrzycę typu 2 nie określono optymalnej częstości ani pór dnia samodzielnego monitorowania glikemii, ale powinny byc odpowiednie do osiągnięcia pożądanej kontroli glikemii. W czasie rozpoczynania leczenia nowym lekiem lub zmiany dawki leku, zarowno u chorych na cukrzy cę typu 1, jak i typu 2, powinno się wykonywać badanie częściej niż zwykle. Znaczenie samodzielnego monitorowania glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych wyłącznie dieta, których stan kliniczny jest stabilny, nie zostało określone.

Ze względu na to, że dokładność samodzielnych pomiarów glikemii zależy nie tylko od urządzenia pomiarowego, ale również od osoby wykonującej badanie, należy zarowno podczas pierwszej wizyty, jak i później w regularnych odstępach czasu oceniac technikę wykonywania badania przez chorego Optymalne wykorzystanie samodzielnego monitorowania stężenia glukozy we krwi przez chorego wymaga ponadto właściwej interpretacji wyników. Należy nauczyć chorego, w jaki sposób je wykorzystywać do modyfikacji diety, aktywności fizycznej czy leczenia farmakologicznego, aby osiągnąć pożądane wartości glikemii. Lekarz powinien regularnie oceniać umiejętność podejmowania przez chorego decyzji dotyczących leczenia na podstawie wyników samodzielnych pomiarów glikemii.

Zalecenia

uzgodnienie ekspertów

Plan leczenia powinien obejmować samodzielne pomiary glikemii przez chorego.

Należy szkolić chorych w zakresie samodzielnego monitorowania glikemii oraz rutynowo oceniać technikę wykonywania pomiarów i umiejętność modyfikowania leczenia przez chorego na podstawie uzyskiwanych wyników.

HbA_lc

Badanie odsetka HbA_u. pozwala określać średnią glikemię u chorych w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy i na tej podstawie oceniać skuteczność leczenia.

U wszystkich chorych na cukrzycę należy rutynowo oznaczać lIbA_lc. najpierw w celu udokumentowania stopnia kontroli glikemii na początku leczenia, a następnie w ramach ciągłej opieki. Odsetek HbA_h. odzwierciedla średnią glikemię w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, dlatego w celu oceny, czy u chorego uzyskano i utrzymano pożądane wyrównanie metaboliczne, oznaczenie trzeba wykonywać co 3 miesiące. Regularne oznaczanie HbA₁₍. pozwala stosunkowo wcześnie wykryć oddalanie się od pożądanych wartości. U każdego chorego częstosc oznaczania HbA_u. powinna zależeć od stosowanego leczenia i oceny lekarza prowadzącego.

Zalecenia

uzgodnienie ekspertów

■ Oznaczenie odsetka HbAic u chorych, u których osiągnięto pożądaną wartość glikemii (i kontrola glikemii jest stabilna), należy wykonywać co najmniej 2 razy w roku, a u chorych, u których zmieniono leczenie lub nie osiągnięto pożądanych wartości glikemii — co 3 miesiące.

Leczenie dietetyczne

Odpowiednia dieta stanowi składową leczenia cukrzycy oraz edukacji chorego w zakresie samokontroli. Przegląd danych i szczegółowe informacje dotyczące tego zagadnienia znajdują się w dokumencie źródłowym i stanowisku ADA „Evidence-based nutrition pnnciples and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications”.²¹²²

Cele leczenia dietetycznego, które dotyczą wszystkich chorych na cukrzycę, to:

1.    Osiągnięcie i utrzymanie optymalnego wyrównania metabolicznego:

—    stężenia glukozy we krwi mieszczącego się w przedziale wartości prawidłowych lub zbliżonego do tych wartości na tyle, na ile jest to możliwe i bezpieczne, w celu zapobiegania powikłaniom cukrzycy lub zmniejszenia ryzyka ich wystąpienia;

—    profilu lipidów i lipoprotein osocza związanego ze zmniejszonym ryzykiem makroangiopatii;

—    ciśnienia tętniczego związanego ze zmniejszonym ryzykiem choroby tętnic.

2.    Profilaktyka i leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy. Należy zmienić dietę i styl życia w sposoh odpowiedni dla zapobiegania i leczenia otyłości, zaburzeń lipidowych, choroby sercowo-na-czyniowej, nadciśnienia tętniczego i nefropatii.

3.    Poprawa ogólnego stanu zdrowia przez odpowiednie odżywianie się i aktywność fizyczną.

4.    Zwrócenie uwagi na indywidualne upodobania żywieniowe oraz uwzględnienie osobistych i uwarunkowanych kulturowo preferencji i stylu życia, przy równoczesnym respektowaniu indywidualnych życzeń chorego i jego gotowości do zmiany nawyków.

Cele leczenia dietetycznego odnoszące się do szczególnych sytuacji to:

1    W przypadku dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu l — dostarczenie odpowiedniej ilości energii zapewniającej prawidłowy wzrost i rozwój; dostosowanie schematu leczenia insuliną do przyzwyczajeń w odżywianiu się i aktywności fizycznej.

2    U dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 2 — ułatwienie zmian przyzwyczajeń w odżywianiu się i aktywności fizycznej w celu zmniejszenia oporności na insulinę i poprawy przemiany materii.

3.    U kobiet w ciąży lub karmiących piersią - zapewnienie podaży energii i substancji odżywczych odpowiedniej do prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka.

4.    U osób w podeszłym wieku — zaspokojenie indywidualnego zapotrzebowania na składniki odżywcze oraz potrzeb psychospołecznych wynikających z procesu starzenia.

5.    U chorych leczonych insuliną lub doustnymi lekami pobudzającymi wydzielanie insuliny — szkolenie w zakresie samodzielnego leczenia (i zapobiegania) hipoghkemii, postępowania w czasie ostrej choroby oraz problemów z glikemią związanych z wysiłkiem fizycznym.

6.    U chorych zagrożonych zachorowaniem na cukrzycę — zmniejszenie tego ryzyka przez zachęcanie do większej aktywności fizycznej i takiego odżywiania się, które powoduje umiarkowane zmniejszenie masy ciała lub przynajmniej zapobiega jej przyrostowi.

Osiąganie celów związanych z odżywianiem się wymaga wspólnego wysiłku całego zespołu leczącego, w tym również samego chorego. Ze względu na złożoność zagadnień żywienia zaleca się, aby leczeniem dietetycznym kierował wykwalifikowany dietetyk będący członkiem zespołu leczącego, mający odpowiednią wiedzę i umiejętność stosowania diety w postępowaniu terapeutycznym u chorych na cukrzycę i ich edukacji w tym zakresie. Wszyscy członkowie zespołu leczącego powinni mieć wiedzę

0    leczeniu dietetycznym i odpowiednio wspierać osobę z cukrzycą, która wymaga zmian stylu życia.

Leczenie dietetyczne obejmuje: ocenę odżywiania się chorego w celu ustalenia spożywanych pokarmów, przemiany materii, stylu życia i gotowości do wprowadzenia zmian; wyznaczenie celów leczenia; szkolenie w zakresie odżywiania się i ocenę efektów. Zindywidualizowany plan leczenia dietetycznego, uwzględniający czynniki kulturowe, styl życia i warunki ekonomiczne, ułatwi choremu przestrzeganie zaleceń. Do oceny wyników leczenia dietetycznego konieczne jest monitorowanie glikemii

1    odsetka HbA_lc, stężeń lipidów osocza, ciśnienia tętniczego i wydolności nerek. Jeśli nie osiąga się celów leczenia, należy wprowadzić zmiany obejmujące cała opiekę diabetologiczną i plan leczenia.

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - B

u W celu osiągnięcia celów leczenia dieta u osób

z cukrzycą powinna byc ustalana mdywidual-

nie, najlepiej przez dietetyka znającego zasady leczenia dietetycznego w cukrzycy.¹⁹

Aktywność fizyczna

Przeprowadzony przez ADA przegląd danych dotyczących wysiłku fizycznego u osób z cukrzycą wykazał jego znaczenie w planie leczenia tej choroby/³'²⁴ Regularny wysiłek fizyczny poprawia kontrole glikemii, zmniejsza czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, przyczynia się do zmniejszenia masy ciała i poprawia samopoczucie. Ponadto regularny wysiłek fizyczny może zapobiegać cukrzycy typu 2 u osób obciążonych dużym ryzykiem rozwoju choroby.

Przed wdrożeniem programu ćwiczeń fizycznych u chorego na cukrzycę należy przeprowadzić dokładne badanie lekarskie i odpowiednie badania pomocnicze. Trzeba poszukiwać powikłań typu mikro- i makroangiopatii, które mogą się nasilić pod wpływem zwiększonej aktywności fizycznej (p. dalej — badania przesiewowe w kierunku choroby wieńcowej). Wykrycie istniejących zaburzeń pozwoli opracować zindywidualizowany program ćwiczeń fizycznych, który zminimalizuje ryzyko dla chorego.

Osoby z cukrzycą bez powikłań i z dobrze kontrolowaną glikemią mogą podejmować aktywność fizyczną o dowolnej intensywności — zarówno lekki wysiłek w wolnym czasie, jak i rekreacyjne lub wyczynowe uprawianie sportu. Duże znaczenie w programie leczenia ma umiejętność odpowiedniego dostosowania leczenia (insulinoterapii i diety), pozwalającego na bezpieczne podejmowanie wysiłku.

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - B

■ U wszystkich chorych na cukrzycę zaleca się wdrożenie programu regularnych ćwiczeń fizycznych, dostosowanych do istniejących powikłań choroby, jeśli tylko są w stanie brać udział w takim programie.

Profilaktyka i leczenie powikłań cukrzycy

Choroba sercowo-naczyniowa - zwalczanie czynników ryzyka i badania przesiewowe w kierunku choroby wieńcowej

Choroba sercowo-naczyniowa stanowi główną przyczynę zgonów osób z cukrzycą. W dużym stopniu wpływa również na chorobowość oraz bezpośrednie i pośrednie koszty leczenia cukrzycy. Cukrzyca typu 2 jest niezależnym czynnikiem ryzyka makroangiopatii, podobnie jak często współistniejące z nią inne zaburzenia (na przykład nadc.snie-nie tętnicze i dyslipidemia).

Badania wykazały, że zmniejszenie czynników ryzyka skutecznie zapobiega rozwojowi choroby sercowo-naczyniowej lub opóźnia jej wystąpienie. Dowody na to przedstawiono pokrótce w kolejnych rozdziałach, a szczegółowy opis — w przeglądach danych ADA poświęconych wpływowi nadciśnienia tętniczego,²⁵ dyslipidemii,²⁶ leczenia kwasem acetylosalicylowym (ASA)²⁷ i zaprzestania palenia tytoniu,²⁸ jak również w stanowisku ADA dotyczącym choroby wieńcowej u osób z cukrzycą.² Należy kłaść nacisk na zmniejszanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, zawsze gdy to możliwe, a lekarze powinni zwracać uwagę na objawy miażdżycy.

Kontrola ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze wynoszące >140/90 mm Hg) współistnieje z cukrzycą u 20—60% chorych, w zależności od wieku, otyłości oraz przynależności do grupy etnicznej. Nadciśnienie tętnicze należy również do głównych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej i powikłań mikroangiopatycznych, takich jak retinopatia i nefropatia. U chorych na cukrzycę typu 1 nadciśnienie tętnicze często rozwija się wskutek nefropa-tii cukrzycowej. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie tętnicze najczęściej stanowi składową zespołu metabolicznego (obejmującego otyłość, hiperglikemię i zaburzenia lipidowe), kojarzącego się w dużym odsetku przypadków z występowaniem choroby sercowo-naczyniowej.

Badania z randomizacją wykazały niewątpliwe korzyści z obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego do <140 mm Hg i rozkurczowego <80 mm Hg u osób z cukrzycą^30,31 (p. Med. Prakt. 10/1998, s. 53 -przyp. red.). Badania epidemiologiczne wskazują, że ciśnienie tętnicze >120/80 mm Hg wiąże się z częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych i większą umieralnością osób z cukrzycą/¹² Dlatego uzasadnione jest przyjęcie za pożądane ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg, pod warunkiem że można je osiągnąć w bezpieczny sposób.

Dotychczas nie przeprowadzono badań z odpowiednią grupą kontrolną dotyczących roli diety i wysiłku fizycznego w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą, ale u osób bez cukrzycy wykazano, że ograniczenie spożycia sodu i alkoholu, zmniejszenie masy ciała (jeśli wskazane) oraz zwiększenie aktywności fizycznej skutecznie obniża ciśnienie tętnicze.³³ Te niefarmakologiczne interwencje mogą mieć również korzystny wpływ na kontrolę glikemii i profilu lipidowego.

Wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensynowego, (5-blokerów, leków moczopędnych i blokerów kanału wapniowego zmniejsza częstość incydentów sercowo-naczyniowych i(lub) — co zaobserwowano w niektórych badaniach — spowalnia postęp nefro-patii i retinopatii. Nie badano wpływu innych grup leków przeciwnadcisnieniowych na rokowanie u chorych na cukrzycę. Nie ma danych świadczących jednoznacznie o przewadze określonej grupy leków nad innymi, aczkolwiek wyniki kilku badań wskazują na większą skuteczność inhibitorów ACE w zmniejszaniu częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu z bloke-rami kanału wapniowego, należącymi do pochodnych dihydropirydyny.^{34 35} Stwierdzono, że inhibitory ACE zmniejszają ryzyko postępu nefropatii u chorych na cukrzycę typu 1, a także zmniejszają częstość incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym lub bez. Wykazano, że antagoniści receptora angiotensynowego zwalniają postęp nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2. W badaniu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) zakończono wcześniej, niż zaplanowano, stosowanie a-blokera, gdyż analiza wyników w trakcie badania wykazała znacznie mniejszą skuteczność tego leku w zapobieganiu zastoinowej niewydolności serca w porównaniu z lekami moczopędnymi.^,h W celu osiągnięcia pożądanego ciśnienia tętniczego wielu chorych wymaga stosowania 3 lub większej liczby leków.

Zanim rozpocznie się leczenie hipotensyjne u chorego ze stwierdzonym podwyższonym ciśnieniem tętniczym, powinno się w ciągu miesiąca potwierdzić obecność nadciśnienia, chyba że w pierwszym badaniu ciśnienie rozkurczowe przekraczało 110 mm Hg. Do czasu uzyskania pożądanego ciśnienia tętniczego chory powinien często zgłaszać się do kontroli, a później - zależnie od potrzeb. U chorych na nadciśnienie tętnicze należy poszukiwać innych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, takich jak hiperlipidemia, palenie tytoniu, albuminuria (oceniana przed rozpoczęciem leczenia) i hiperglikemia, i w razie stwierdzenia ich obecności zastosować odpowiednie leczenie.

CP. także „Zapobieganie upośledzeniu czynności nerek u dorosłych chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Stanowisko National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Commit-tees Workmg Group,” Med. Prakt. 3/2001, s. 53 -przyp. red.)

Zalecenia

Badania przesiewowe i rozpoznanie uzgodnienie ekspertów

■    Podczas każdej rutynowej wizyty chorego w ramach opieki diabetologicznej należy mierzyć ciśnienie tętnicze. U chorych z ciśnieniem tętniczym skurczowym wynoszącym >130 mm Hg lub rozkurczowym >80 mm Hg należy wykonać pomiar potwierdzający innego dnia.

■    Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej w celu oceny zaburzeń ortostaty-cznych świadczących o neuropatii autonomicznej.

Leczenie

stopień wiarygodności danych - A

■    U chorych na cukrzycę należy dążyć do uzyskania ciśnienia tętniczego rozkurczowego <80 mm Hg.

■    U chorych z ciśnieniem tętniczym skurczowym wynoszącym 130-139 mm Hg lub rozkurczowym 80-89 mm Hg należy przez co najmniej 3 miesiące stosować jedynie metody niefarmakologiczne (zmiany stylu życia i odżywiania się) i dopiero gdy pomimo takiego postępowania pożądane ciśnienie tętnicze nie zostanie osiągnięte, dodatkowo zastosować leczenie farmakologiczne.

■    U chorych na nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >140 mm Hg lub rozkurczowe >90 mm Hg) należy oprócz zmiany stylu życia i odżywiania się stosować leczenie farmakologiczne.

■    Leczenie hipotensyjne można rozpoczynać inhibitorem ACE, antagonistą receptora angiotensynowego, P-blokerem lub lekiem moczopędnym. Leki dodatkowe można wybrać z tych lub innych grup.

■    U chorych na nadciśnienie tętnicze, u których występuje mikroalbuminuria albo klinicznie istotna alhuminuria lub nefropatia, należy rozważyć przede wszystkim zastosowanie inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyno-wego. Jeśli chory nie toleruje jednej z tych grup leków, należy zastosować lek z drugiej grupy.

■    U chorych w wieku >55 lat, z nadciśnieniem tętniczym lub bez, ale z innymi czynnikami ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie, dyslipide-mia, mikroalbuminuria, palenie tytoniu) rozważyć zastosowanie inhibitora ACE (o ile nie ma przeciwwskazań) w celu zmniejszenia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.

■    U chorych po zawale serca trzeba dodatkowo rozważyć zastosowanie (i-blokera w celu zmniejszenia ryzyka zgonu.

stopień wiarygodności danych - B

■    U chorych na cukrzycę należy dążyć do uzyskania ciśnienia tętniczego skurczowego <130 mm Hg.

stopień wiarygodności danych - C

■    U chorych z mikroalbuminurią lub klinicznie jawną nefropatią, którzy źle znoszą leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensynowego, należy rozważyć zastosowanie niedihydropirydynowego blokera kanału wapniowego.

uzgodnienie ekspertów

■    U chorych leczonych inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensynowego należy monitorować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

■    U chorych w podeszłym wieku ciśnienie tętnicze należy obniżać stopniowo, aby uniknąć powikłań.

■    Chorych, u których pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych. w tym diuretyków, nie osiągnięto pożądanego ciśnienia tętniczego, jak również chorych z ciężką chorobą nerek, należy kierować do specjalisty w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Leczenie zaburzeń lipidowych

U chorych na cukrzycę typu 2 częściej współistnieją zaburzenia gospodarki lipidowej, co się przyczynia do większej częstości występowania chorych

sercowo-naczyniowych. Wykazano, że leczenie za

burzeń gospodarki lipidowej prowadzące do zmniejszenia stężenia cholesterolu frakcji LDL, zwiększenia stężenia cholesterolu frakcji HDL i zmniejszenia stężenia triglicerydów w osoczu powoduje zmniejszenie ryzyka makroangiopatii i zgonu u chorych na cukrzycę typu 2, szczególnie u tych, którzy już przebyli incydenty sercowo-naczyniowe.

W 3 badaniach poświęconych profilaktyce wtórnej stosowanie inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyn) u chorych na cukrzycę powodowało znamienne zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych i naczyniowomózgowych³⁷’³⁹ (p. Med. Prakt. 9/1997, s. 73 i 11/1998, s. 53 -przyp. red.). Badanie dotyczące profilaktyki pierwotnej z zastosowaniem statyn wykazało podobny trend zmniejszenia częstości tych incydentów w malej grupie obejmującej chorych na cukrzycę⁴⁰ (p. Med. Prakt. 10/1998, s. 43 -przyp. red.). Zmniejszenie częstości występowania sercowo-naczyniowych punktów końcowych uzyskano w 2 badaniach z zastosowaniem pochodnej kwasu fibrynowego — gemfibrozy-lu⁴¹'⁴² (p. Med. Prakt. 10/1999, s. 46 - przyp. red.). W badaniu Helsinki Heart Study dotyczącym profilaktyki pierwotnej obserwowano w małej grupie chorych na cukrzycę tendencję do rzadszego występowania incydentów wieńcowych.⁴ W badaniu VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprote-in Cholesterol Intervention Trial) dotyczącym profilaktyki wtórnej znamienne zmniejszenie częstości incydentów (zawału serca niezakończonego zgonem i zgonu z powodu choroby wieńcowej — przyp. red.) wiązało się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu HDL i zmniejszeniem stężenia triglicerydów osocza, przy niezmienionym stężeniu cholesterolu LDL⁴² (p. Med. Prakt. 10/1999, s. 46 oraz 5/2001, s. 182 - przyp. red.).

W tabeli 7. przedstawiono pożądane stężenia lipidów osocza. U części chorych możliwe jest osiągnięcie tych wartości dzięki odpowiedniemu odżywianiu się, większej aktywności fizycznej i zmniejszeniu masy ciała. Zmiany w diecie powinny być dostosowane do wieku chorego, typu cukrzycy, stosowanego leczenia farmakologicznego, stężeń lipidów oraz chorób współistniejących, i koncentrować się na zmniejszeniu spożycia tłuszczów nasyconych i cholesterolu. Korzystny wpływ na stężenia lipidów osocza może mieć również kontrola glikemii. Szczególnie dotyczy to triglicerydów, których stężenie może się znacząco zmniejszyć w następstwie utrzymywania optymalnego stężenia glukozy we krwi.

Leczenie farmakologiczne jest wskazane w przypadku niedostatecznej odpowiedzi na leczenie polegające na zmianach stylu życia i lepszej kontroli glikemii. Głównym celem leczenia farmakologicz-

Tabela 7. Pozadane stężenia lipidów u dorosłych chorych na cukrzycę

	Wartości pożgdane	Stopień wiarygodności danych
cholesłerol LDL	<100 mg/dl (2,6 mmol/1)	B
cholesterol HDL	mężczyźni: >45 mg/dl (1,15 mmol/1) kobiety. >55 mg/dl (1,4 mmol/1)	C
triglicerydy	<150 mg/dl (1,7 mmol/1)	c

Uwaga: Według najnowszych wytycznych NCEP/ATP III u osob, u których stężenie triglicerydow wynosi >200 mg/dl, powinno się obliczać stężenie cholesterolu „nie-HDL" i przyjęć jako wartość pożędang <130 mg/dl.⁴⁵

nego jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL do <100 mg/dl (2,6 mmol/1). Lekami z wyboru do zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL są staty-ny. Powodują one umiarkowane zwiększenie stężenia cholesterolu HDL, ale pod tym względem zwykle skuteczniejsze są fibraty.

U chorych ze stężeniem cholesterolu LDL wynoszącym 100-129 mg/dl (2,6-3,3 mmol/1) stosuje się różne sposoby leczenia, w tym bardziej rygorystyczną dietę i statyny. Jeśli równocześnie stężenie cholesterolu HDL wynosi <40 mg/dl, a stężenie cholesterolu LDL - 100-129 mg/dl - podaje się pochodną kwasu fibrynowego, na przykład fenofibrat.

Lekiem najbardziej zwiększającym stężenie cholesterolu HDL jest kwas nikotynowy, ale może on znacząco zwiększać stężenie glukozy we krwi.⁴³ Dobrą kontrolę glikemii da się jednak utrzymać poprzez odpowiednią modyfikację leczenia cukrzycy i stosowanie kwasu nikotynowego w średnich dawkach (<3 g/d).

Leczenie skojarzone statyną i fibratem może być skuteczne u chorych wymagających zmiany stężeń wszystkich trzech frakcji lipidów, ale wiąże się z większym ryzykiem zapalenia mięśni i(lub) rabdomiolizy.

Zgodnie z zaleceniami zespołu ekspertów National Cholesterol Education Program (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę z czynnikami ryzyka choroby sercowo-na-czyniowej należy zmniejszyć stężenie cholesterolu LDL do <110 mg/dl (2,8 mmol/1).⁴⁴

Zalecenia

Zalecenia ogolne

stopień wiarygodności danych - A

■ Zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka incydentów serco-wo-naczyniowych.

stopień wiarygodności danych - B

■    Zmniejszenie stężenia triglicerydow i zwiększenie stężenia cholesterolu HDL wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka incydentów sercowo-na-czyniowych.

Cele leczenia

stopień wiarygodności danych - B

■    U dorosłych głównym celem leczenia jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL do <100 mg/dl (2,6 mmol/1).

stopień wiarygodności danych - C

■    Należy zmniejszyć stężenie triglicerydow do <150 mg/dl (1,70 mmol/1) oraz zwiększyć stężenie cholesterolu HDL u mężczyzn do >45 mg/dl (1,15 mmol/1), a u kobiet do >55 mg/dl (1,4 mmol/1).

Badania przesiewowe

uzgodnienie ekspertów

■    U dorosłych należy wykonywać badanie profilu lipidowego osocza co najmniej raz w roku lub częściej, jeśli jest to potrzebne do osiągnięcia celów leczenia. U dorosłych ze stężeniami lipidów osocza związanymi z małym ryzykiem (tab. 6) badanie należy wykonywać co 2 lata.

■    U dzieci w wieku >2 lat należy wykonać badanie profilu lipidowego osocza po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie po uzyskaniu wyrównania glikemii. Jeśli stężenia lipidów wiążą się z małym ryzykiem, a wywiad rodzinny jest ujemny, badanie powinno się wykonywać co 5 lat.

Leczenie

stopień wiarygodności danych - A

■    U chorych na cukrzycę leczenie dietetyczne polegające na zmniejszeniu spożycia tłuszczów nasyconych i cholesterolu, zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej wpływają korzystnie na profil lipidowy osocza.

■    Chorzy, u których zmiany stylu życia nie doprowadziły do osiągnięcia pożądanych stężeń lipidów, wymagają leczenia farmakologicznego.

■    Jako leki pierwszego wyboru do zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL należy stosować sta-tyny.

■    Wykazano, że stosowanie fibratów u chorych ze zmniejszonym stężeniem cholesterolu HDL powoduje zmniejszenie częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych i spowalnia przerost błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej. Leczenie skojarzone fibratem i statyną wymaga ostrożności ze względu na ryzyko wystąpienia zapalenia mięśni.

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u chorych na cukrzycę

Kwas acetylosalicylowy (ASA) blokuje syntezę tromboksanu poprzez acetylację cyklooksygenazy w płytkach krwi i jest stosowany w pierwotnej i wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u osób bez cukrzycy. W dużej metaanalizie oraz w kilku badaniach klinicznych wykazano skuteczność ASA w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym, w tym udarowi mózgu i zawałowi serca. W wielu badaniach wykazano zmniejszenie ryzyka zawału serca o około 30% i ryzyka udaru mózgu o 20% w zróżnicowanej populacji, w tym u osób młodych i w średnim wieku, osób z chorobą sercowo-naczyniową i bez takiej choroby w wywiadzie, u mężczyzn i kobiet oraz u chorych na nadciśnienie tętnicze.

W większości badań klinicznych stosowano ASA w dawkach 75—325 mg/d. Nie ma danych wskazujących na przewagę określonej dawki leku, ale stosowanie możliwie najmniejszych dawek i preparatów dojelitowych może zmniejszyć działania niepożądane (w niedawno opublikowanej metaanalizie wykazano, że długotrwale stosowanie ASA zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego niezależnie od dawki i rodzaju preparatu [BMJ, 2000; 321 1183; p. także Med. Prakt. 3/2001, s. 46] -przyp. red.).

Nie ma danych pozwalających określić granicę wieku, w którym należy rozpocząć profilaktyczne stosowanie ASA, ale u osób do 30. roku życia, kiedy ryzyko choroby sercowo-naczyniowej jest małe, nie wykazano korzyści ze stosowania ASA w prewencji pierwotnej.

Na podstawie wtórnej analizy wyników niektórych badań wysunięto przypuszczenie, że stosowanie ASA mogło zmniejszyć korzystne działanie inhibitorów ACE u osób z chorobą sercowo-naczyniową (tzn. po zawale serca, z dławicą piersiową lub zastoinową niewydolnością serca).⁴⁸ Jednak do czasu wyjaśnienia tej kwestii w dalszych badaniach leczenie inhibitorem ACE nie wyklucza stosowania ASA. Wykazano, że klopidogrel zmniejsza częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych u osób bez cukrzycy. Stosowanie tego leku należy rozważyć u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych (jako dodatek do ASA) oraz u osób z nietolerancją ASA (zamiast ASA).

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - A

■    U wszystkich dorosłych chorych na cukrzycę z miażdżycą tętnic należy stosować ASA (75— 325 mg/d).

3 Stosowanie ASA (75—325 mg/d) w prewencji pierwotnej należy rozważyć u chorych na cukrzycę w wieku >40 lat z co najmniej jednym innym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

■    Nie należy stosować ASA u osób w wieku <21 lat ze względu na większe ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a.

stopień wiarygodności danych - B

■    Należy rozważyć stosowanie ASA u chorych na cukrzycę w wieku 30—40 lat, u których występują inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Zaprzestanie palenia tytoniu

Liczne badania epidemiologiczne, kliniczno-kontrolne i kohortowe dostarczyły przekonujących dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego między paleniem tytoniu a zagrożeniami zdrowotnymi.²⁸ Palenie tytoniu jest przyczyną jednego na 5 zgonów w USA i stanowi najważniejszą dającą się wyeliminować przyczynę przedwczesnej śmierci. W wielu wcześniejszych badaniach nad wpływem palenia tytoniu na stan zdrowia nie wyodrębniono chorych na cukrzycę, wskazując, że ryzyko w tej grupie jest przynajmniej takie samo, jak w populacji ogólnej. Inne badania przeprowadzone wśród chorych na cukrzycę zgodnie potwierdziły większe ryzyko chorób i przedwczesnej śmierci związane z rozwojem powikłań typu makroangio-patii u palaczy. Palenie tytoniu wiąże się również z przedwczesnym rozwojem mikronaczyniowych powikłań cukrzycy i może też odgrywać rolę w rozwoju cukrzycy typu 2.

Wiele dużych badań klinicznych z randomiza-cją wykazało skuteczność i opłacalność poradnictwa w zwalczaniu palenia tytoniu. Badania te, łącznie z innymi, dotyczącymi chorych na cukrzycę, dowodzą, że poradnictwo skutecznie wpływa na zmniejszenie palenia tytoniu.^47,48

Rutynowa, szczegółowa ocena pacjenta pod kątem palenia tytoniu odgrywa ważną rolę w zapobieganiu paleniu lub zachęcaniu do jego zaprzestania. Szczególnie należy oceniać stopień uzależnienia od nikotyny, wiążący się z trudnościami w zaprzestania palenia i z ryzykiem nawrotu. (P. także Med. Prakt. 9/2001, s. 87 oraz „Podręczny przewodnik leczenia uzależnienia od tytoniu”, Med. Prakt. 4/2002, supl. -przyp. red.)

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - A

■    Wszystkim chorym należy zaleca* niepalenie tytoniu.

stopień wiarygodności danych - B

■    Poradnictwo w zakresie niepalenia tytoniu oraz inne metody leczenia uzależnienia od nikotyny powinny być stałą składową opieki diabetologi-cznej.

Choroba niedokrwienna serca - badania przesiewowe i leczenie

W celu wykrycia choroby niedokrwiennej serca u chorego na cukrzycę bez objawów podmiotowych niedokrwienia mięśnia sercowego zaleca się we wstępnym postępowaniu diagnostycznym i dalszej obserwacji ocenę czynników ryzyka. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych powinno się oceniać przynajmniej raz do roku. Należą do nich: zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, przedwczesne zachorowania na chorobę wieńcową w rodzinie, obecność mikro-lub makroalbuminurii. Wskazanie do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej obejmują: 1) typowe lub nietypowe objawy podmiotowe ze strony serca; 2) nieprawidłowy EKG spoczynkowy, 3) miażdżycę tętnic obwodowych lub tętnic szyjnych; 4) siedzący tryb życia, wiek >35 lat i zamiar uczestniczenia w programie intensywnych ćwiczeń fizycznych; 5) obecność >2 wcześniej wymienionych czynników ryzyka. Obecnie nie ma jednak dowodów na to, że wykonanie próby wysiłkowej u osób bez objawów klinicznych choroby niedokrwiennej serca, ale z czynnikami ryzyka, poprawia rokowanie. Chorzy z nieprawidłowym wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, jak również chorzy niezdolni do wykonania tej próby wymagają dodatkowego lub alternatywnego badania. Obecnie wartościowymi badaniami następnego stopnia w diagnostyce są obciążeniowa scyntygrafia perfuzyjna serca i obciążeniowe badanie echokardiograficzne. W celu ustalenia dalszego postępowania diagnostycznego wskazana jest konsultacja kardiologiczna.²⁹

Zalecenia

uzgodnienie ekspertów

■    U chorych na cukrzycę bez objawów podmiotowych choroby niedokrwiennej serca, spełniających wyżej wymienione kryteria powinno się wykonać próbę wysiłkową. Należy rozważyć postępowanie diagnostyczne uzależnione od obecności czynników ryzyka choroby wieńcowej, które może obejmować elektrokardiograficzną próbę wysiłkową i(lub) obciążeniowe badanie echokardiograficzne, i(lub) obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną serca.

■    Chorych z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi choroby sercowo-naczyniowej lub z dodatnim wynikiem nieinwazyjnego badania w kierunku choroby wieńcowej należy kierować do kardiologa w celu dalszej oceny.

Badania przesiewowe i leczenie - inne powikłania

Badania przesiewowe w kierunku nefropatii i jej leczenie

Nefropatia cukrzycowa występuje u 20-40% chorych na cukrzycę i jest główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Wykazano, że utrwalona albuminuria wynosząca 30-299 mg/24 h (mikro-albuminuria) jest najwcześniejszym stadium nefropatii cukrzycowej i ważnym markerem chorób sercowo-naczyniowych. Mikroalbuminuria u chorych na cukrzycę z upływem czasu przechodzi w klinicznie jawną albuminurię (>300 mg/24 h) z postępującym zmniejszaniem się przesączania

Tabela 8. Definicje nieprawidłowego wydalania albuminy

Kategoria	24-godzinna zbiórka moczu (mg/24 h)	okresowa zbiórka moczu (yig/min)	jednorazowa porcja moczu (|ig/mg kreatyniny)
norma	<30	<20	<30
mikroalbuminuria	30-299	20-199	30-299
albuminuria istotna klinicznie	>300	>200	>300

Ze względu na zmienność wydalania albuminy z moczem uznanie, że chory spełnia kryteria rozpoznania jednego z powyższych zaburzeń, wymaga uzyskania nieprawidłowych wyników co najmniej 2 z 3 próbek moczu w okresie 3-6 miesięcy. Czynniki moggce zwiększyć wydalanie albuminy z moczem ponad wartość progowg to: wysiłek fizyczny w ciggu ostatnich 24 godzin, zakażenie, gorgczka, zastoinowa niewydolność serca, znaczna hiperglikemia i znaczne nadciśnienie tętnicze.

kłębuszkowego (glomerular filtration ratę - GFR). Z chwilą wystąpienia klinicznie jawnej albuminu-rn ryzyko rozwinięcia się schyłkowej niewydolności nerek u chorych na cukrzycę typu 1 jest duże, a u chorych na cukrzycę typu 2 — znaczne.

W czasie ostatnich kilku lat wykazano skuteczność różnych interwencji w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia choroby nerek i spowalnianiu jej postępu. W dużych prospektywnych badaniach z randomizacją u chorych na cukrzycę typu lub typu 2¹² wykazano (p. Med. Prakt. 11/1998, s. 60 -przyp. red.), że intensywne leczenie cukrzycy zapewniające prawie normoglikemię opóźniało wystąpienie mikroalbuminurii i jej rozwój do klinicznie istotnej albuminurii. Badanie UKPDS udowodniło, że opanowanie nadciśnienia tętniczego spowalnia postęp nefropatii³¹ (p. Med. Prakt. 10/1998, s. 53 -przyp. red.). Ponadto duże prospektywne badania z randomizacją u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 wykazały przewagę inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyno-wego nad innymi lekami przeciwnadciśnieniowy-mi pod względem opóźniania przejścia mikroalbuminurii w klinicznie istotną albuminurię oraz możliwość spowolnienia utraty GFR u chorych z klinicznie istotną albuminurią⁵¹"⁵⁵ (p. Med. Prakt. 3/2000, s. 55 - przyp. red.). Ponadto inhibitory ACE zmniejszają ryzyko ciężkich incydentów ser-cowo-naczyniowych (w tym zawału serca, udaru mózgu i zgonu), co stanowi dalsze uzasadnienie dla stosowania tych leków u chorych z mikroalbu-minurią⁵⁵ (p. Med. Prakt. 3/2000, s. 55 - przyp. red.). Wykazano też, że antagoniści receptora angiotensynowego hamują rozwój albuminurii i klinicznie istotnej nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2⁵⁶"⁵⁸ (p. Med. Prakt. 10/2001, s. 74-82 -przyp. red.).

Metaanaliza wyników kilku badań przeprowadzonych w małych grupach chorych wykazała, że

u części chorych, u których pomimo optymalnego wyrównania cukrzycy i kontroli ciśnienia tętniczego nefropatia postępuje, korzystne może być ograniczenie spożycia białka.⁵⁹

Badanie przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii można wykonać w trojaki sposób: 1) w przygodnej porcji moczu, oznaczając stosunek stężenia albuminy do stężenia kreatyniny; 2) w 24-godzin-nej zbiórce moczu, z pomiarem kreatyniny pozwalającym na równoczesne obliczenie klirensu kreatyniny; 3) w okresowej zbiórce moczu (np. 4-godzinnej lub nocnej). Mikroalbuminurię można rozpoznać, jeśli w 3-krotnym badaniu w ciągu 6 miesięcy przynajmniej 2 razy wynik był nieprawidłowy. Nieprawidłowości w zakresie wydalania albuminy zdefiniowano w tabeli 8.

Znaczenie corocznego badania moczu testem paskowym na obecność białka oraz oceny mikroalbuminurii u chorych z już rozpoznaną mikro-albuminurią, leczonych inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensynowego, z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego, jest mniej oczywiste. Wielu ekspertów zaleca regularną kontrolę zarówno w celu oceny odpowiedzi na leczenie, jak i postępu choroby.

Pełne omówienie leczenia nefropatii znajduje się w stanowisku ADA „Diabetic nephropathy”.^fin

Zalecenia

Zalecenia ogólne

stopień wiarygodności danych - A

■    W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii i(lub) spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę glikemii.

■    W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju nefropatii i(lub) spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę ciśnienia tętniczego.

Badania przesiewowe

uzgodnienie ekspertów

■    U chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwania choroby oraz u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 od chwili jej rozpoznania należy raz do roku wykonywać badanie przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii.

Leczenie

stopień wiarygodności danych - A

■    W leczeniu albuminurii lub nefropatii można stosować zarówno inhibitory ACE, jak i antagonistów receptora angiotensynowego:

-    u chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminu-rią lub klinicznie jawna albuminurią i z nadciśnieniem tętniczym lub bez nadciśnienia lekami pierwszego wyboru są inhibitory ACE;

—    u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminu-rią lub klinicznie jawną albuminurią i z nadciśnieniem tętniczym lekami pierwszego wyboru są antagoniści receptora angiotensynowego.

■    Jeśli chory nie toleruje jednej z tych grup leków, należy zastąpić je lekiem z drugiej grupy.

stopień wiarygodności danych - B

■    Po wystąpieniu klinicznie jawnej nefropatii należy ograniczyć dzienne spożycie białka do <0,8 g/kg mc. (ok. 10% dobowej podaży kalorii), co odpowiada spożyciu obecnie zalecanemu dla dorosłych. U wybranych chorych dalsze ograniczenie białka może spowolnić utratę GFR.

■    Leczenie skojarzone inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensynowego powoduje zmniejszenie albuminurii w większym stopniu niż każdym z tych leków osobno.

uzgodnienie ekspertów

■    Podczas stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego należy monitorować stężenie potasu w surowicy ze względu na możliwość wystąpienia hiperkaliemii.

■    Jeśli GFR zmniejszy się do <70 ml/min/1,73 m², stężenie kreatyniny w surowicy zwiększy się >2,0 mg/dl (>180 gmol/1) lub jeśli wystąpią trudności w leczeniu nadciśnienia tętniczego bądź hiperkaliemii — należy rozważyć skierowanie chorego do specjalisty w zakresie leczenia nefropatii cukrzycowej.

■    U chorych źle znoszących leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensynowego należy rozważyć zastosowanie niedihydro-pirydynowych blokerów kanału wapniowego.

Opieka w zakresie stóp

Amputacje i owrzodzenia stop należą do najczęstszych następstw neuropatii cukrzycowej oraz głównych przyczyn pogorszenia stanu zdrowia i inwalidztwa osób z cukrzycą. Wczesne wykrycie i wyeliminowanie niezależnych czynników ryzyka może zapobiec niepożądanym następstwom lub je opóźnić.

Ryzyko owrzodzeń lub amputacji jest zwiększone u chorych na cukrzycę z następującymi cechami: czas trwania choroby >10 lat, płeć męska, zła kontrola glikemii, obecność powikłań sercowo-na-czyniowych, w zakresie siatkówki lub nerkowych. Czynniki zwiększonego ryzyka amputacji dotyczące stóp to:

—    neuropatia obwodowa z utratą czucia

—    zmieniona biomechanika (w powiązaniu z neu-ropatią)

—    objawy zwiększonego nacisku (zaczerwienienie skóry, wylew krwawy pod odciskiem)

—    zniekształcenia kostne

—    choroba tętnic obwodowych (osłabione lub nieobecne tętno na tętnicach stóp)

—    owrzodzenia lub amputacja stopy w wywiadzie

—    nasilone zmiany patologiczne paznokci. Odpowiednie wyszkolenie chorego oraz noszenie właściwego obuwia mogą zmniejszyć ryzyko powstawania owrzodzeń. Szczegółowy przegląd danych i ich omówienie są zawarte w dokumencie źródłowym i stanowisku ADA„Preventive foot care in persons with diabetes”.⁶¹'⁶²

Problemy dotyczące stóp, zwłaszcza leczenie owrzodzeń i ran, mogą wymagać specjalistycznej opieki podiatry, ortopedy lub rehabilitanta, doświadczonych w leczeniu osób z cukrzycą. Pełne omówienie postępowania w przypadku ran stóp u chorych na cukrzycę znajduje się w stanowisku ADA poświęconym temu zagadnieniu.⁶’ (P1 także „Profilaktyka i leczenie stopy cukrzycowej. Wytyczne międzynarodowej grupy ekspertów”, Med. Prakt. 7-8/2001, s. 97 -przyp. red.)

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - A

■ U osób z owrzodzemami lub zagrożonych powstaniem owrzodzeń stóp (tzw. stopa dużego ryzyka), zwłaszcza z owrzodzeniami stóp lub amputacją w wywiadzie, zaleca się opiekę wielodyscyplinarną.

stopień wiarygodności danych - B

■    Badanie stóp można przeprowadzać w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Powinno obejmować ocenę za pomocą monofilamentu Semmesa i Weinsteina oraz kamertonu (p. Med. Prakt. 7-8/2001, s. 112 i 113-przyp. red.), jak również palpację i oglądanie stóp.

■    Wszystkich chorych - zwłaszcza tych z czynnikami ryzyka lub wcześniej przebytymi powikłaniami ze strony kończyn dolnych — należy szkolić w zakresie problemów ze stopami i zapobiegania im oraz zachęcać do samodzielnego dbania o stopy.

stopień wiarygodności danych - C

■    Chorych ze stopą dużego ryzyka należy kierować do specjalistów w zakresie stopy cukrzycowej w celu objęcia stałą opieką.

■    Chorych z chromaniem przestankowym należy kierować do oceny angiologicznej oraz rozważyć leczenie poprzez zwiększenie aktywności fizycznej lub leczenie operacyjne.

uzgodnienie ekspertów

■    U chorych na cukrzycę należy raz do roku przeprowadzać pełne badanie stóp w celu wykrycia czynników ryzyka owrzodzeń i amputacji. Podczas każdej rutynowej wizyty należy oglądać stopy chorego.

Retinopatia - badania przesiewowe i leczenie

Retinopatia jest bardzo charakterystycznym powikłaniem naczyniowym zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2. Częstość występowania retino-patii ściśle się wiąże z czasem trwania choroby. Ocenia się, że retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną nowych przypadków ślepoty u osób dorosłych w wieku 20—74 lat.

W dużych badaniach prospektywnych z rando-mizacją wykazano, że intensywne leczenie cukrzycy zapewniające prawie normoglikemię zapobiega wystąpieniu retinopatii cukrzycowej i(lub) ją opóźnia¹¹¹² (p. Med. Prakt. 11 /1998, s. 60 - przyp. red.). Wydaje się, że oprócz złej kontroli glikemii ryzyko retinopatii może zwiększać kilka innych czynników. Obecność retinopatii wiąże się z występowaniem nefropatn. Wysokie ciśnienie tętnicze jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka obrzęku plamki i wiąże się z występowaniem proliferacyj-nej retinopatii cukrzycowej. Jak wykazano w badaniu UKPDS, obniżenie ciśnienia tętniczego spowalnia postęp retinopatii. Opisy serii przypadków i badania prospektywne z grupą kontrolną wskazują, że ciąża przyspiesza rozwoj retinopatii u chorych na cukrzycę typu l.⁶⁴ W okresie ciąży i w ciągu roku po porodzie retinopatia może się przejściowo nasilić; ryzyko to można zmniejszyć za pomocą terapii laserowej .⁶ ’

Jednym z głównych argumentów przemawiających za wykonywaniem badań przesiewowych w kierunku retinopatii cukrzycowej jest udowodniona skuteczność fotokoagulacji laserowej w zapobieganiu utracie wzroku. Najsilniejszych dowodów dostarczyły 2 duże badania sponsorowane przez Narodowe Instytuty Zdrowia - Diabetes Re-tinopathy Study (DRS)^h6'° i Early Treatment Dia-betic Retinopathy Study (ETDRS).⁷¹ '⁷

W badaniu DRS oceniano, czy fotokoagulacja panretinalna (obejmująca całą siatkówkę) może zmniejszać ryzyko utraty wzroku z powodu retinopatii proliferacyjnej. Ciężkie pogorszenie ostrości wzroku (tzn. najlepsza ostrość 5/200 lub gorsza) stwierdzono w 15,9% oczu nieleczonych i w 6,4% oczu leczonych. Największą korzyść odnieśli chorzy, u których w wyjściowym badaniu stwierdzano zmiany świadczące o dużym ryzyku utraty wzroku (głównie nowotworzenie naczyń w tarczy nerwu wzrokowego lub krwotok do ciała szklistego z no-wotworzeniem naczyń siatkówki). W 26% oczu z takimi zmianami niepoddanych leczeniu doszło do ciężkiego pogorszenia ostrości wzroku, w porównaniu z 11% oczu leczonych. Ze względu na ryzyko umiarkowanego pogorszenia ostrości wzroku i zawężenia pola widzenia na skutek laseroterapii obejmującej całą siatkówkę metodę tę zaleca się głównie dla oczu ze zmianami dużego ryzyka lub zbliżonymi.

W badaniu ETDRS udowodniono korzyści z fotokoagulacji ogniskowej w obrzęku plamki, szczególnie istotnym klinicznie. Po 2 latach w 20% nieleczonych oczu z klinicznie istotnym obrzękiem plamki stwierdzano pogorszenie ostrości wzroku (podwojenie kąta widzenia, np. z 20/50 do 20/100), w porównaniu z 8% oczu poddanych leczeniu. Badanie ETDRS wykazało także, iż nie powinno się zalecac fotokoagulacji panretinalnej w przypadku łagodnej lub umiarkowanej retinopatii nieproli-feracyjnej, pod warunkiem ścisłej obserwacji chorych. Jeśli retinopatia jest bardziej zaawansowana. należy rozważyć fotokoagulację panretinalną, której me powinno się opozmać, gdy zmiany oczne osiągnęły stadium proliferacyjne dużego ryzyka. U osób, u których choroba wystąpiła w późniejszym wieku, z nasiloną retinopatią nieproliferacyj-ną lub mniej zaawansowaną retinopatią prolifera-cyjną (bez cech dużego ryzyka), fotokoagulacja laserowa zmniejsza o blisko 50% ryzyko ciężkiego pogorszenia ostrości wzroku i konieczności wykonania witrektomii.

W obu badaniach (DRS i ETDRS) fotokoagula-cja laserowa zmniejszała ryzyko dalszego pogarszania się wzroku, ale na ogół nie powodowała odwrócenia już istniejącego upośledzenia ostrości wzroku. Ten efekt zapobiegawczy oraz fakt, że reti-nopatia proliferacyjna i obrzęk plamki mogą przebiegać bezobjawowo, stanowią mocne uzasadnienie dla wykonywania badań przesiewowych w kierunku retinopatii cukrzycowej.

Szczegółowy przegląd danych i dalsze omówienie są zawarte w dokumencie źródłowym i stanowisku ADA dotyczącym tego zagadnienia.^{64 78} (P także „Diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej’' Med. Prakt. 7-8/98, s. 41 -przyp. red.)

Zalecenia

Zalecenia ogólne

stopień wiarygodności danych - A

■ Optymalna kontrola glikemii może znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia i postępu retinopatii cukrzycowej.

■    Optymalna kontrola ciśnienia tętniczego może znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia i postępu retinopatii cukrzycowej.

■    Stosowanie ASA nie zapobiega retinopatii ani nie zwiększa ryzyka krwawienia.

Badania przesiewowe

stopień wiarygodności danych - B

U chorych na cukrzycę typu 1 pierwsze szczegółowe i pełne badanie okulistyczne przy poszerzonej źrenicy należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 3—5 lat od wystąpienia cukrzycy.

■    U chorych na cukrzycę typu 2 pierwsze szczegółowe i pełne badanie okulistyczne przy poszerzonej źrenicy należy przeprowadzić wkrótce po rozpoznaniu choroby.

u Kolejne badania u choiych na cukrzycę typu 1 lub 2 powinny być wykonywane raz w roku przez okulistów mających wiedzę i doświadczenie w zakresie rozpoznawania i leczenia retinopatii cukrzycowej. Postępująca retinopatia wymaga częstszych badań kontrolnych.

■    U kobiet chorych na cukrzycę planujących ciążę należy przeprowadzić szczegółowe i pełne badanie okulistyczne i udzielić informacji na temat ryzyka wystąpienia i(lub) postępu retinopatii cukrzycowej. U kobiet chorych na cukrzycę, które zaszły w ciążę, należy w I trymestrze przeprowadzić szczegółowe badanie okulistyczne i objąć je ścisłą obserwacją przez cały okres ciąży i rok po porodzie. Zalecenie to nie dotyczy kobiet, u których w trakcie ciąży wystąpiła cukrzyca ciężarnych, ponieważ ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej nie jest u nich zwiększone.

Leczenie

stopień wiarygodności danych - A

U chorych ze zmianami świadczącymi o dużym ryzyku utraty wzroku terapia laserowa może je zmniejszyć.

■ Chorych z obrzękiem plamki, niezależnie od nasilenia, z ciężką retinopatią nieproliferacyjną lub z retinopatią proliferacyjną, niezależnie od zaawansowania, należy niezwłocznie skierować do okulisty mającego odpowiednią wiedzę i doświadczenie w zakresie leczenia retinopatii cukrzycowej.

Postępowanie zapobiegawcze

Postępowanie u kobiet przed zajściem w ciqżę

Główną przyczyną umieralności i poważnych zaburzeń u noworodków matek chorujących na cukrzycę typu 1 lub 2 są ciężkie wady wrodzone. Badania obserwacyjne wskazują, że wraz ze zwiększaniem się matczynej glikemii w ciągu pierwszych 6-8 tygodni ciąży, odzwierciedlanej przez odsetek HbA_lc w I trymestrze, wzrasta w sposób ciągły ryzyko wad wrodzonych. Nie ma progowej wartości odsetka HbA_lc, powyżej której ryzyko zaczyna wzrastać lub poniżej którego znika. Jednak występowanie wad wrodzonych z częstością większą niż 1—2%, obserwowane w populacji kobiet bez cukrzycy, jest ograniczone do przypadków, w których w czasie 1 trymestru ciąży odsetek HbA_lc przekracza >1% normę.

W 5 badaniach bez randomizacji porównano częstość występowania ciężkich wad wrodzonych u noworodków kobiet objętych programem opieki diabetologicznej przed zajściem w ciążę i kobiet, u których wdrożono intensywne leczenie cukrzycy po stwierdzeniu ciąży. Opieka przed zajściem w ciążę była wielodyscyplinarna i miała na celu wyszkolenie chorych w samodzielnym ustalaniu diety, zintensyfikowanym leczeniu insuliną oraz samokontroli glikemii. Celem leczenia było osiągnięcie prawidłowego stężenia glukozy we krwi, ■ ponad 80% kobiet przed zajściem w ciążę osiągnęło prawidłowy odsetek HbA_lc.⁷⁹"⁸³ We wszystkich tych badaniach ciężkie wady wrodzone u dzieci kobiet objętych opieką przed zajściem w ciążę występowały znacznie rzadziej niż u dzieci kobiet nie-uczestniczących w takim programie (1,0—1,7% vs 1,4-10,9%). Ograniczeniem tych badań jest fakt, że udział w programie opieki przed zajściem w ciążę był dobrowolny i zalezał od decyzji chorych, a nie od randomizacji. W związku z tym nie można mieć pewności, czy mniejsza częstość występowania wad wrodzonych rzeczywiście w pełni zależała od lepszej opieki diabetologicznej. Niemniej jednak istnieje wiele danych wskazujących na to, że ścisła opieka diabetologiczna przed zajściem w ciążę może zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad wrodzonych lub im zapobiec.

Planowanie ciąży stanowi ogromne ułatwienie dla prowadzenia opieki diabetologicznej przed zajściem w ciążę. Niestety niemal % wszystkich ciąż u kobiet chorych na cukrzycę jest nieplanowanych, co stanowi przyczynę utrzymywania się większej częstości wad wrodzonych u noworodków matek chorych na cukrzycę. Aby ograniczyć do minimum występowanie ciężkich wad rozwojowych, standardowa opieka nad wszystkimi kobietami w wieku rozrodczym chorymi na cukrzycę powinna obejmować: 1) szkolenie kobiet w zakresie ryzyka wad rozwojowych u dzieci w przypadku nieplanowanej ciąży i złej kontroli cukrzycy oraz 2) stosowanie przez cały czas skutecznej antykoncepcji, z wyjątkiem okresów dobrego wyrównania metabolicznego i prób zajścia w ciążę.

Kobiety planujące ciążę powinny się znajdować pod częstą kontrolą wielodyscyplinarnego zespołu doświadczonego w leczeniu cukrzycy przed ciążą i w trakcie ciąży. W skład takiego zespołu powinni wchodzić: diabetolog, internista lub lekarz rodzinny, położnik, edukator w dziedzinie cukrzycy, dietetyk, pracownik opieki społecznej oraz inni specjaliści zależnie od potrzeb. Cele opieki diabetologicznej przed zajściem w ciążę to: 1) włączenie chorej do udziału w procesie leczenia cukrzycy; 2) osiągniecie możliwie najmniejszego odsetka HbA_lc bez nadmiernego ryzyka hipoglikemii; 3) zapewnienie skutecznej antykoncepcji do czasu osiągnięcia stabilnej i zadowalającej kontroli glikemii; 4) rozpoznanie, ocena i leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia, nefropatia, neuro-patia. nadciśnienie tętnicze i choroba wieńcowa.

Dalsze omówienie znajduje się w dokumencie źródłowym i stanowisku ADA dotyczącym tego zagadnienia.⁸⁴'³⁵

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - B

■    Przed podjęciem próby zajścia w ciążę odsetek HbAic u każdej chorej na cukrzycę powinien być prawidłowy lub możliwie najbardziej zbliżony do normy.

stopień wiarygodności danych - C

¹ Przed zajściem w ciążę należy przerwać leczenie inhibitorem ACE.

uzgodnienie ekspertów

■    Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym chore na cukrzycę powinny być poinformowane o konieczności dobrej kontroli glikemii przed zajściem w ciążę. Powinny także korzystać z poradnictwa w zakresie planowania rodziny.

* U kobiet chorych na cukrzycę planujących zajście w ciążę powinno się wykonać badania w kierunku powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia. nefropatia, neuropatia i choroba serco-wo-naczyniowa, i w razie wskazań zastosować odpowiednie leczenie.

Przed ciążą należy przerwać leczenie doustnymi lekami hipoglikemizującymi i antagonistami receptora angiotensynowego.

Szczepienia ochronne

Grypa i zapalenie płuc są częstymi chorobami zakaźnymi, które u osób w podeszłym wieku lub przewlekle chorych wiążą się z częstym występowaniem powikłań i znaczną śmiertelnością. Nieliczne badania dostarczają danych na temat powikłań i zgonów z powodu grypy i pneumokokowego zapalenia płuc u chorych na cukrzycę. Z badań obserwacyjnych obejmujących chorych na różne choroby przewlekłe, także na cukrzycę, wynika, że choroby te wiążą się z większą częstością hospitalizacji z powodu grypy i jej powikłań. W badaniach kliniczno-kontrolnych szczepienia ochronne przeciwko grypie powodowały zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala związanych z cukrzycą w okresie epidemii grypy aż o 79%.⁸⁶ Osoby z cukrzycą mogą być bardziej zagrożone wystąpieniem bakte-riemii w przebiegu zakażenia pneumokokowego: donoszono również o dużym ryzyku bakteriemii w przebiegu zakażeń szpitalnych, wiążącej się ze śmiertelnością sięgającą aż 50%.

Dostępne są bezpieczne i skuteczne szczepionki, które znacznie zmniejszają ryzyko poważnych powikłań zakażeń pneumokokowych i grypy⁸'⁸⁸ (p. Med. Prakt. 9/1999. s. 117-przyp. red.). Istnieją przekonujące dowody na to, że u chorych na cukrzycę występuje odpowiednia serologiczna i kliniczna odpowiedź na te szczepionki. Zgodnie z zaleceniami Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych Centers for Disease Control, wszystkie osoby po 65. roku życia, a także wszystkich chorych na cukrzycę niezależnie od wieku, powinno się szczepić przeciwko grypie i pneumokokowe-mu zapaleniu pluć.

Pełne omówienie zapobiegania grypie i zakażeniom pneumokokowym u osób z cukrzycą znajduje się w dokumencie źródłowym i stanowisku ADA dotyczącym tego zagadnienia.™⁹⁰

Zalecenia

stopień wiarygodności danych - C

■    Wszystkich chorych na cukrzycę, w tym dzieci od 6. miesiąca życia, należy co roku szczepić przeciwko grypie.

■    Dorosłych chorych na cukrzycę należy przynajmniej raz w życiu szczepić przeciwko pneumo-kokom. U osób po 64. roku życia wskazane jest jednorazowe doszczepienie, jeśli pierwsze otrzymali ponad 5 lat wcześniej, mając wówczas <65 lat. Inne wskazania do powtórnego szczepienia obejmują zespół nerczycowy, przewlekłą chorobę nerek oraz inne stany upośledzonej odporności, jak po przeszczepie narządowym.

Sytuacje szczególne

Opieka nad chorymi na cukrzycę w podeszłym wieku

Dla starzejącej się populacji cukrzyca stanowi poważny problem zdrowotny; około 10% osób po 65. roku życia choruje na cukrzycę. W najbliższych dekadach można się spodziewać gwałtownego wzrostu liczby osób z cukrzycą w podeszłym wieku. Niestety dotychczas me przeprowadzono badań długofalowych, które dostarczyłyby danych wskazujących na korzyści ze ścisłej kontroli glike-mii u osób po 65. roku życia. W stosunku do chorych w podeszłym wieku konieczne jest przemyślane i zindywidualizowane podejście, uwzględniające różnorodność przebiegu procesu starzenia. Jeśli przewidywany czas przeżycia jest wystarczająco długi, by chory mógł odnieść korzyści z długotrwałej kontroli glikemii (10—20 lat), jeśli prowadzi aktywny tryb życia, jest sprawny umysłowo i chętny do podjęcia odpowiedzialności za własne leczenie — to powinno się go do tego zachęcać.

U chorych z zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy, współistniejącą chorobą skracającą oczekiwany czas przeżycia albo niesprawnych umysłowo lub fizycznie, lepiej przyjąć za docelowe większe wartości glikemii. Chorzy ci mają niewielką szansę odniesienia korzyści ze zmniejszenia ryzyka powikłań typu mikroangiopatii, natomiast są bardziej zagrożeni ciężkimi skutkami niepożądanymi hipoglikemii. Przewlekła hiperglikemia może się stać przyczyną wzmożonego katabolizmu prowadzącego do niedożywienia, zaburzeń czynnościowych i objawów, które obniżają jakość życia. Ponadto u chorych z niewyrównaną cukrzycą mogą wystąpić ostre powikłania, w tym hiperglikemi-czna śpiączka hiperosmolarna. Rozsądne cele leczenia, choć nieoparte na wynikach badań naukowych, to glikemia na czczo <140 mg/dl i glikemia poposiłkowa <200—220 mg/dl.

U chorych w podeszłym wieku można stosować te same leki, co u młodszych, ale trzeba zwrócić szczególną uwagę na dawkowanie i monitorowanie ich działania. Często przeciwwskazane jest stosowanie metforminy ze względu na niewydolność nerek lub serca. Pochodne sulfonylomocznika i inne leki zwiększające wydzielanie insuliny mogą powodować hipoglikemię. Hipoglikemię może powodować również insulina, a ponadto jej stosowanie wymaga od samego chorego lub jego opiekuna dobrego wzroku oraz sprawności ruchowej i umysłowej. U chorych z zastoinową niewydolnością serca (III i IV klasa NYHA) nie powinno się stosować pochodnych tiazolidynodionów (tzw. glitazonów). Inhibitory a-glukozydazy są bezpieczne, ale mogą być źle tolerowane lub nieskuteczne w mono terapii. Leki należy podawać, zaczynając od małych dawek, które następnie stopniowo się zwiększa aż do uzyskania docelowej glikemii lub wystąpienia działań niepożądanych.

U osób w starszym wieku, podobnie jak u młodszych, ważne jest zmniejszanie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Wiarygodne dane z badan klinicznych wskazują na korzyści z leczenia nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku. Mniej danych dotyczy leczenia hipolipemizującego i stosowania ASA, jednak ze względu na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę wydaje się uzasadnione zdecydowane leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej i stosowanie ASA, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań.

Dzieci i młodzież

Około ³/4 przypadków świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 1 występuje wśród osób do 18. roku życia. Opieka diabetologiczna w tej grupie chorych wymaga uwzględnienia złożonych potrzeb dzieci i młodzieży wynikających z ich rozwoju fizycznego i emocjonalnego, jak również potrzeb ich rodzin.

Opiekę taką powinien sprawować zespół przygotowany do sprostania tym szczególnym problemom medycznym, edukacyjnym, związanym z żywieniem oraz behawioralnym.

Już w chwili rozpoznania choroby niezmiernie ważne jest ustalenie celów leczenia i rozpoczęcie szkolenia w zakresie samokontroli. Zapewnienie gruntownego przeszkolenia pozwoli z czasem choremu i jego rodzinie uzyskiwać coraz większą niezależność w samokontroli cukrzycy. Ze względu na to, że u większości dzieci do 6. lub 7. roku życia występuje „nieświadomość hipoglikemii”, przejawiająca się brakiem zdolności rozpoznania objawow hipoglikemii i odpowiedniego zareagowania w razie ich wystąpienia, z czym wiąże się większe ryzyko następstw hipoglikemii - może zaistnieć potrzeba zmiany ustalonych pożądanych wartości glikemii.

Małe dzieci częściej zapadają na ostre choroby. Trzeba więc ustalić zasady postępowania w czasie takiej choroby, obejmujące w każdym przypadku badanie w kierunku ketozy, i nauczyć tych zasad opiekunów dziecka. Dzięki temu można zapobiec wystąpieniu ciężkiej hiperglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej, wymagającej leczenia szpitalnego i mogącej prowadzić do ciężkich powikłań, a nawet do zgonu.¹⁸ Z chwilą rozpoznania cukrzycy należy wprowadzić odpowiednie leczenie dietetyczne. a następnie, przynajmniej raz w roku prowadzić indywidualne szkolenie, uwzględniające potrzeby żywieniowe rosnącego dziecka oraz czynniki behawioralne, mające wpływ na sposób odżywiania się nastolatków. Należy unikać radykalnych zmian w żywieniu małych dzieci. Ocena potrzeb związanych ze stylem życia umożliwia ewentualne zmiany w schemacie leczenia cukrzycy. Na przykład u nastolatka potrzebującego większej swobody można zastosować wstrzyknięcia insuliny 3 lub 4 razy na dobę albo ciągły wlew podskórny insuliny.

Głównym problemem zasługującym na podkreślenie w tej grupie wiekowej jest przestrzeganie zaleconego leczenia. Niezależnie od tego, jak dobry będzie schemat leczenia, jego efekty będą zależeć od zdolności rodziny i(luh) samego chorego do jego przestrzegania. Lekarze i inni członkowie zespołu opiekującego się chorymi na cukrzycę dziećmi i młodzieżą powinni więc umieć ocenić czynniki behawioralne, emocjonalne i psychospołeczne mogące zakłócać proces leczenia, i wspólnie z chorym i jego rodziną rozwiązywać występujące problemy i(lub) modyfikować cele leczenia.

Wykazano, że u dzieci i młodzieży zwiększa się częstość występowania cukrzycy typu 2. Chociaż nie ma wystarczających danych do sformułowania ostatecznych zaleceń, aktualne stanowisko ADA zawiera wskazówki dotyczące profilaktyki, badań przesiewowych i leczenia cukrzycy typu 2 w tej grupie wiekowej. Idealnym celem leczenia jest normalizacja glikemii i odsetka HbA_lc. Właściwe rozpoznanie choroby i jej sklasyfikowanie ma podstawowe znaczenie dla wyboru odpowiedniego leczenia w takich przypadkach. Wielu chorych można początkowo leczyć za pomocą odpowiedniej diety i wysiłku fizycznego, jednak większość będzie ostatecznie wymagać leczenia farmakologicznego. Ważne jest również skuteczne leczenie chorób współistniejących, w tym nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej. Dalsze omówienie tego zagadnienia znajduje się w stanowisku ADA „T^pe 2 diabetes m children and adolescents”.⁹

Dla personelu przedszkoli i szkół należy zapewnić odpowiednią informację na temat choroby dziecka oraz objawów hipoglikemii i zasad postępowania w razie ich wystąpienia. Pożądane jest wykonywanie w przedszkolu lub szkole oznaczeń glikemii przed obiadem oraz w razie wystąpienia objawów nieprawidłowej glikemii.

Dalsze omówienie tego zagadnienia znajduje się w stanowisku ADA „The care of children with diabetes in the school and day care setting”.⁹¹

Działania zapewniajqce skuteczne wdrażanie wytycznych

W ostatnich latach liczne organizacje ochrony zdrowia, od bardzo dużych, takich jak US Vete-ran’s Administration, do małych prywatnych praktyk lekarskich, podjęły działania mające na celu poprawę opieki diabetologicznej. Opublikowano wyniki z udanych programów, świadczące o poprawie ważnych mierników skuteczności leczenia, takich jak odsetek HbA_lc, oraz samego procesu leczenia, na przykład wykonywania badań okulistycznych. Opublikowane udane programy optymalizacji opieki diabetologicznej obejmują:

■ Przyjęcie wytycznych postępowania, we współpracy z wszystkimi osobami odpowiedzialnymi za opiekę diabetologiczną. Wytyczne postępowania powinny być łatwo dostępne w miejscu sprawowania opieki, na przykład dokumentacji chorego, w gabinetach lekarskich lub w używanych programach komputerowych.

■    Zmiany systemowe, w tym automatycznie wysyłane przypomnienia dla zespołu leczącego i chorych, przekazywanie danych, identyfikacja chorych zagrożonych w następstwie nieprawidłowych wartości glikemii lub braku wyników badań.

■    Zmiany postępowania, w tym ustalenie wizyt poświęconych szczególnie problemom cukrzycy lub spotkań grupowych.

■    Szkolenie chorych w zakresie samokontroli cukrzycy.

■    Dostępność indywidualnych świadczeń medycznych, zwykle realizowanych przez pielęgniarkę.

■    Dostępność i zaangażowanie specjalistów w określonych dziedzinach, w tym endokrynologów i osób prowadzących edukację chorych.

■    Ponieważ powyższe interwencje na ogól stanowią składowe działań wielokierunkowych, trudno jest określić bezpośredni udział każdej z nich z osobna. Oczywiste jest jednak, że optymalne leczenie cukrzycy wymaga dobrze zorganizowanego i systematycznego podejścia oraz zaangażowania zespołu opieki diabetologicznej.

■    Proste pomoce, takie jak schematy postępowania w formie listy czynności, mogą być przydatne w małych praktykach lekarskich.

Tłumaczyła dr m ed. Ewa Płaczkiewicz Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki (komentarz na s. 26)

Reprinted with permission from Diabełes Care, Vof. 25,

2002; 533-S49

Copyright © 2002 The American Diabetes Association.

The American Diabetes Association takes no responsibi-lity for the accuracy of the translation from English.

Piśmiennictwo

1.    Skyler J.S., ed.: Medical management of type 1 diabetes. 3rd ed. Alexandria, \ A. American Diabetes Association. 1998

2.    Zimmerman B.R., ed.: Medical management of type 2 diabetes. 4th ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1998

3.    Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diag nosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2002; 25 (suppl 1): S5-S20

4.    World Health Organization: Diabetes mellitus. Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org.. 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727)

5. Tuomilehto J., Lindstrom J., Enksson J.G., Valle T.T. Hamalainen H. Ilanne-Parikka P., Kemanen-Kiukaaniemi S., Laakso M., Louheranta A., Rastas M.. Salminen V., Uusitupa M Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N. Engl J Med., 2001: 344 1343-1350

6.    Pan X.R„ Li G.W., Hu Y.H., Wang J.X„ Yang W.Y., An Z.X„ Hu Z.X., Lin J„ Xiao J.Z., Cao H.B., Liu P.A.. JiangX.G.. Jiang Y.Y.. Wang J.P., Zheng H., Zhang H., Bennett P.H.. Howard B.V.. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 1997; 20: 537-544

7.    Available on the internet. www.preventdiabetes.com. Accessed Gctober 2001

8.    Engelgau M.E., Narayan K.M.V„ Herman W.H.: Screening for type 2 diabetes (Technical review). Diabetes Care, 2000; 10: 1563-1580

9.    American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents (Consensus statement). Diabetes Care, 2000; 23; 381-389

10.    American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus (Position statement) Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S94-S96

11.    Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus N. Engl. J. Med., 1993; 329: 977-986

12.    UK Prospective Diabetes Study Group: lntensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conven-tional treatment and nsk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837-853

13.    UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998; 352: 854-865

14.    Lawson M.L., Gerstein H.C., Tsui E., Zinman B.: Effect ofintens-ive therapy on early macrovascular disease in young indi viduals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1999; 22 (suppl. 1): B35-B39

15.    Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A., Matthews D.R., Manley S.E Cull C.A.. Hadden D., Turner R.C., Holman R.R.. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000; 321: 405-412

16.    American Diabetes Association: Postprandial blood glucose (Consensus statement). Diabetes Care, 2001; 24: 775-778

17. Jovanovic L., ed.: Medical management of pregnancy compli-cated by diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2000

18.    American Diabetes Association: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S100-S108

19.    American Diabetes Association: Selfmonitoring of blood glucose (Consensus statement). Diabetes Care, 1994; 17:81-86

20.    American Diabetes Association: Selfmonitoring of blood glucose (Consensus statement). Diabetes Care, 1987; 10: 93-99

21.    Franz M.J., Bantle <T.P.,BeebeC.A.,Brunzell J.D.,Chiasson J.L. Garg A.. Holzmeister L., Hoogwerf B.3., Mayer-Davis E. Mooradian A D , Purnell J.Q., Wheeler M.: Evidence based nutrition principles and recommendations lor the treatment and prevention of diabetes and related complications (Technical review). Diabetes Care, 2002; 25: 148-198

22.    American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S50-S60

23.    Schneider S.H . Ruderman N.B.: Exercise and NIDDM (Technical review). Diabetes Care, 1990; 13: 785-789

24.    WassermanD.H., Zinman B.: Exerciseinindividuals with 1DDM (Technical review). Diabetes Care, 1994; 17: 924-937

25.    Arauz-Pacheco C., Parrott M.A., Raskin P.: The treatment of hypertension in adult patients with diabetes mellitus (Technical review). Diabetes Care, 2002; 25: 134—147

26.    Haffner S.M. Management of dyslipidemia in adults with diabetes (Technical review). Diabetes Care. 1998: 21: 160-178

27. Colwell J.A.: Aspirin therapy in diabetes (Technical review). Diabetes Care, 1997; 20: 1767-1771

28.    Haire-Joshu L)., Glasgow R.E., Tibbs T.L.: Smoking and diabetes (Technical review). Diabetes Care, 1999; 22: 1887-1898

29.    American Diabetes Association: Consensus development con-ference on the diagnosis of coronary lneart disease in people with diabetes (Consensus statement). Diabetes Care, 1998; 21:1551-1559

30.    .Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch. Int. Med., 1997: 157: 2413-2446

31.    UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of maerovascular and microvascular complica-tions in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998; 317: 703-713

32.    Hansson L., Zanchett A., Carruthers S.G., et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin on pa-tients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet. 1998; 351: 1755-1762

33.    Appel L.J., Moore T.J., Obarzanek E., Vollmer W.M., Svetkey

L. P., Sacks F.M., Bray G.A., Vogt T.M., Cutler J.A., Windhauser

M. M. Lin P.H., Karanja N.: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 1117-1124

34. Tatti P, Paahron M., Byington R.P., Di Mauro P, Guarisco R.. Stroiło G., Stroiło F.: Outcome results of Fosinopril Versus Air-lodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care, 1998; 21:597-603

35.    Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R., Biggerstaff S.L., GifTord

N. , Schrier R.W.: The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovaseular outcomes in patients with non-in-sulin-dependent diabetes and hypertension. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 645-654

36.    Messerli F.H.: Implications of discontinuation of doxazosin arm of ALLHAT. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Lancet, 2000: 355: 863—864

37.    Pyorala K., Pedersen T.R., Kjeksus J., Faergeman O., Olsson A.G., Thorgeirsson G.: Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Study (4S). Diabetes Care, 1997; 20: 614-620

38.    Sacks F.M., Pfeffer M.A., Move L.A., Rouleau J.L., Rutherford J.D., Cole T.G., Brown L., Warnica J.W., Arnold J.M., Wun C.C. Davis B.R., Braunwald E., for the Cholesterol and Recurrent Events Trial lnvestigators: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction I patients with average cholesterol levels: Cholesterol and Recurrent Events Tr ial Investi-gators. N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1001-1009

39.    Long-Term lntervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group: Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad rangę of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N. Engl. J. Med., 1998; 339: 1349-1357

40.    Downs J.R., Clearfield M., Weis S., Whitney E., Shapiro D.R., Beere PA., Langendorfer A., Stein E.A., Kruyer W., Gotto A.M. Jr: Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA, 1998; 279: 1615-1622

41.    Frick M.H., Elo O., Haapa K., Heinonen O.P., Heinsalmi P, Helo P, Huttunen J.K., Kaitaniemi P, Koskinen P, Manninen V.: Helsinki Heart Study: primarv-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N. Engl. J. Med., 1987; 317: 1237-1245

42.    Rubins H.B., Robins S.J., Collins D., Fye C.L., Anderson J.W., Elam M.B., Faas F.H., Linares E., Schaefer E.J., Schectman G., Wilt T.J., Wittes J.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with Iow leve1s of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipopro-tein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N. Engl. J. Med., 1999;341:410-418

43.    Elam M.B., HunninghakeD.B., Davis K.B., GargR., Johnson C., Egan D.. Kostis J.B., Sheps D.S., Brinton E.A.: Effect of niacin on lipid and lipoprotein levels and glycemic control in patients with diabetes and peripheral arterial disease. JAMA, 2000; 284: 1263-1270

44.    Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Ado-lescents: Treatment recommendations of the National Cholesterol Education Program Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics, 1992; 89 (suppl.): 525-584

45.    The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Executive summaiy of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001; 285: 2486-2497

46. Peterson J.G., Topol E.J., Sapp S.K., Young J.B., Lincoff A.M., Lauer M.S.: Evaluation of the effects of aspirin combined with angiotensin — converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease. Am. J. Med., 2000; 109: 371—377

47.    U.S.: Preventive Services Task Force: Counseling to prevent tobacco use. In: Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1996: 597—609

48.    Fiore M., Bailey W., Cohen S.: Smoking cessation: clinical prac-tice guideline number 18. Roekville, MD, U.S. Department of Health and Humań Services, Public Health Serviee, Agency for Health Care Policy and Research, 1996

49.    Reichard P, Nilsson B.-Y., Rosenqvist U.: The effect oflong-term intensified insulin treatment on the developmentof microvascu-lar compłications of diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993; 329:304-309

50.    The DCCT Research Group: Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Compłications Trial (DCCT). Kidney Int. 47. 1995: 1703-1720

51.    Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D., for the Collaborative Study Group: The effect of angiotensin-convert-ing-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N. Engl. J. Med., 1993;329: 1456-1462

52.    Laffel L.M.B., McGill J.B., Gans D.J., and the North American Microalbuminuria Study Group (NAMSG): The beneficial effect of angiotensin~converting enzyme inhibition with captopril on diabetic nephropathy in normotensive I1)DM patients with microalbuminuria. Am. J. Med., 1995; 99: 497-504

53.    Ravid M., Brosh D., Levi Z., Bar-Dayan Y., Ravid D., Rachmani R.: Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminunc patients with type 2 diabetes mellitus. Ann. Intern. Med., 1998; 128: 982-988

54.    Ravid M.. Lang R., Rachmani R.. Lishner M.: Long-term reno-protective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch. Intern. Med., 1996;156: 286-289

55.    Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investi-gators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE study. Lancet, 2000; 355: 253-259

56.    Lewis E.J., Hunsicker L.G., Ciarkę W.R., Beri T., Pohl M.A., Lewis J.B., Ritz E., Atkms R.C., Rohde R., Raz I.: Renoproteetive effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2001;345:851-860

57.    Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D., Keane W.F., Mitch W.E., Parving H.H., Remuzzi G., Snapinn S.M., Zhang Z., Shahinfar S.: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. EngL J. Med., 2001; 345: 861-869

58. Parving H.H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J., Gomis R., Andersen S., Arner R: The effect of irbesartan on the develop-ment of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med.. 2001: 345: 870-878

59.    Anderson S., Tarnów L., Rossing P„ Hansen B.V., Parving H.H.: Renoprotecti ve effects of angiotensin II receptor blockade in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. Kidney Int., 2000; 57:601-606

60.    American Diahetes Association: Diabetic nephropathy (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S85—S89

61.    May field J.A., Reiber G.E., Sanders L.J., Janisse D., Pogach L.M.: Preventive foot care in people with diabetes (Technical review). Diabetes Care, 1998; 21: 2161 -2177

62.    American Diabetes Association: Preventive foot care in people with diabetes (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S69-S70

63.    American Diabetes Association: Consensus Development Con-ference on Diabetic Foot Wound Care (Consensus statement). Diabetes Care, 1999, 22: 1354-1360

64.    Aiello L.P., Gardner T.W., King G.L., Blankenship G., Cavallerano J.D., Ferris F.L., Klein R.: Diabetic retinopathy (Technical rcview). Diahetes Care, 1998; 21: 143-156

65.    The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 2000; 23:1084-1091

66.    Diabetic Retinopathy Study Research Group: Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am. J. Ophthalmol., 1976; 81:383-396

67.    Diabetic Retinopathy Study Research Group: Four risk factors for severe visual loss in diabetic retinopathy: the third report of the Diabetic Retinopathy Study. Arch. Opthalmol., 1979; 97: 654-655

68.    Diabetic Retinopathy Study Research Group: Design, methods, and haseł i ne results: DRS report no. 6 Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1981; 21: 149-209

69.    Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical applica-tion of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings: DRS report number 8. Opthalmology, 1981; 88: 583-600

70.    Diabetic Retinopathy Study Research Group: Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: DRS report no. 14. Int. Opthalmol. Clin., 1987; 27: 239-253

71.    Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema: ETDRS report no. 1. Arch. Opthalmol., 1985; 103: 1796-1806

72.    Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Treatment techniąues and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema: ETDRS report number 2. Opthalmology, 1987;94: 761-774

73.    Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: ETDRS report no. 3. Int. Ophthalmol. Clin., 1987; 27: 254-264

74.    Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report no.

4. Int. Opthalmol. Clin.. 1987; 27: 265-272

75.    Early Treatment Diabetic Retinopathy: Study design and ba-seline patient characteristies: ETDRS report number 7. Opthalmology, 1991;98: 741-756

76.    Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy: ETDRS report number 8. Opthalmology, 1991; 98 (suppl.): 757-765

77.    Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Earl> photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report no. 9. Opthalmology, 1991; 98: 766-785

78.    American Diabetes Association: Diabetic retinopathy (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S90-S93

79.    Kitzmiller J.L., Gavin L.A., Gin G.D.. Jovanovic-Peterson L.. Main E.K., Zigrang W.D.: Preconception care of diabetes: glycemic control prevents excess congenital malformations. JAMA, 1991; 265: 731-736

80. Goldman J.A., Dicker D., Feldberg D., Yeshaya A., Samuel N., Karp M.: Pregnancy outcome in patients with insulin-dependent diabetes mellitus with preconception diahetic control: a com-parative study. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986: 155: 293-297

81_Rosenn B., Miodovnik M., Combs C.A., Khoury J., Siddiqi T.A.: Pre-conception management of insulin-dependent diabetes: im-provement of pregnancy outcome. Obstet. Gynecol., 1991; 77: 846-849

82.    Tchobroutsky C., Vray M.M., Altman J.J.: Risk/benefit ratio of changing late obstetrical strategies in the management of insulin-dependent diabetic pregnancies. Diabet. Mctab.. 1991; 17: 287-294

83.    Willhoite M.B., Bennert H.W. Jr, Palomaki G.E., Zaremba M.M., Herman W.H., Williams J.R., Spear N.H.: The impact of preconception counselingon pregnancy outcomes. Diabetes Care, 1993; 16:450-455

84.    Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R.: Preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneious abortions (Technical review). Diabetes Care, 1996; 19: 514-541

85.    American Diabetes Association: Preconception care of women with diabetes (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S82-S84

86.    Colquhoun A.J., Nicholson K.G., Botha N.T.. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes. Epidemiol. Infect., 1997; 119: 335-341

87.    Advisory Committeeon Immunization Practices(ACIP): Preven-tion and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1997: 46 (no. RR-9): 1-25

88.    Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Preven-tion of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1997; 46 (no. RR-8): 1-25

89.    Smith S.A., Poland G.A.: The use of influenza and pneumococcal vaccines in people with diabetes (Technical review). Diabetes Care, 2000; 23: 95-108

90.    American Diabetes Association: Immunization and the preven-tion of influenza and pneumococcal disease in people with diabetes (Position statement). Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S117-S119

91.    American Diabetes Association: Care of children with diabetes in the school and day care setting. Diabetes Care, 2002; 25 (suppl. 1): S122-S126

Komentarz

Przedstawiony artykuł jest bardzo istotnym, bo podsumowującym, fragmentem rekomendacji Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association - ADA) na rok 2002. Rekomendacje te, publikowane co roku jako suplement do styczniowego numeru „Diabetes Care”, stanowią od lat bardzo ważny materiał informacyjny i standaryzujący dla specjalistów diabetologów zajmujących się leczeniem cukrzycy na całym święcie. Ważną cechą tych rekomendacji jest również to, że corocznie drukowane są w całości, z uwzględnieniem nowych elementów ustalonych w ostatnim okresie. Dzięki temu powstaje stale aktualizowany, ale jednocześnie jednolity i zunifikowany dokument o charakterze wytycznych.

Oczywiście trudno jest, poza czasopismami specjalistycznymi, przedrukowywać cale rekomendacje, więc bardzo dobrze się stało, że w tegorocznej edycji opracowano artykuł podsumowujący, który może stanowić wartościowe wytyczne postępowania w praktyce lekarskiej.

Nowym elementem w tegorocznych rekomendacjach jest wprowadzenie systemu kryteriów wiarygodności danych, na których podstawie sformułowano zalecenia. Dzięki temu czytelnik może się zorientować co do siły zalecenia - im mniejsza wiarygodność danych, tym słabsze zalecenie. Z tego systemu jasno wynika, że najmocniejsze zalecenia są oparte na danych pochodzących z prawidłowo zaplanowanych i przeprowadzonych wieloośrodko-wych badań z randomizacją i podwójnie ślepą próbą lub z metaanaliz. Powinni o tym pamiętać zwłaszcza ci, którzy próbują tworzyć własne rekomendacje, opierając je na „osobistym doświadczeniu” lub wynikach przeprowadzonych przez siebie badań. o niepewnej metodyce. Uważam, że znacznie lepiej jest się stosować do amerykańskich czy ogólnoeuropejskich wytycznych, bo po pierwsze - mają one udokumentowaną i określoną wiarygodność, a po drugie — pozwala to porównywać wyniki opieki diabetologicznej w różnych krajach.

Trudno w tym miejscu skomentować wszystkie tematy zawarte w przedstawionym stanowisku ADA, bo komentarz obejmowałby wszystkie dziedziny diabetologii. Warto zwrócić jednak uwagę nu niektóre aspekty rekomendacji.

W zakresie rozpoznawania cukrzycy utrzymano trzy sposoby: 1) objawy kliniczne hiperglikemii plus glikemia przygodna >200 mg I dl; 2) glikemia na czczo >126 mg I dl; 3) glikemia w doustnym teście tolerancji glukozy po 2 godzinach >200 mg/dl. Wynik nieprawidłowy należy potwierdzić innego dnia. Rekomendacje te odpowiadają zaleceniom EDPG (European Diabetes Policy Group)¹'² i W110 . Po doniesieniach na kongresach ADA (San Antonio 2000, Filadelfia 2001) można się jednak spodziewać w niedługim czasie obniżenia progowych wartości glikemii do rozpoznania cukrzycy, zwłaszcza w kontekście zagrożenia chorobą niedokrwienną serca. Całkiem anachronicznie więc brzmią u nas nawoływania do podwyższenia progu rozpoznawczego glikemii na czczo w cukrzycy albo rozpoznawania choroby wyłącznie na podstawie wyniku doustnego obciążenia glukozą. Nie ma wątpliwości, że obie metody diagnostyczne obejmują nieco inne grupy przypadków, ale nie może to stanowić dowodu przemawiającego za którąkolwiek z nich. Ostatnio przedstawiono ciekawe dane porównawcze z badania Paris Prospectiue Study dotyczące rozpoznawania cukrzycy na podstawie doustnego testu tolerancji glukozy lub glikemii na czczo. Wykazano, że osoby z cukrzycą rozpoznaną na podstawie obciążenia glukozą umierały z powodu chorób nowotworowych, a osoby, u których cukrzycę rozpoznano na podstawie glikemii na czczo -głównie z powodu choroby wieńcowej.⁴ Nierealność wykonywania u wszystkich osób doustnego testu tolerancji glukozy w celu rozpoznania cukrzycy wykazano zresztą w USA, gdzie zapotrzebowanie na wykonanie tego drogiego testu ocenia się na 50 min rocznie, a wykonuje się tylko 2 min badań. Trzeba też przypomnieć o małej powtarzałności testu, wynoszącej zaledwie 30%.^s Nie można więc zalecać metod niepewnych i drogich, zwłaszcza w okresie racjonalizacji wydatków w medycynie.

Co do badań przesiewowych u kobiet ciężarnych, to utrzymano system dwóch obciążeń glukozą: przesiewowego i diagnostycznego. Jest on zbliżony do systemu wprowadzonego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne'⁶ chociaż w naszym kraju obowiązuje jako diagnostyczny doustny test tolerancji glukozy według protokołu WPłO. Wydaje się, że system dwóch badań u kobiet w ciąży będzie wymagał w niedługim czasie ponownej weryfikacji. W systemie amerykańskim zwraca uwagę tendencja do zwalniania z diagnostyki w kierunku cukrzycy ciężarnych kobiet o małym ryzyku jej wystąpienia. Nasuwa się pytanie: czy w Polsce, gdzie z trudem zaowocował system wykrywania cukrzycy w ciąży, można sobie pozwolić na odstąpienie od poszukiwania cukrzycy u wszystkich ciężarnych?

W rekomendacjach terapeutycznych warto zwrócić uwagę na ogólne zalecenie dotyczące tworzenia zespołów terapeutycznych. To samo zalecenie znajduje się w rekomendacjach EDPG." Dotyczy ono zarówno zespołu leczącego danego pacjenta, z jego czynnym udziałem, jak i zespołów specjalistycznych dla szczególnych problemów i grup chorych, na przykład stopy cukrzycowej, kobiet ciężarnych z cukrzycą, młodzieży ze świeżo wykrytą cukrzycą, osób w wieku podeszłym, osób leczonych osobistymi pompami do podskórnego wlewu insuliny itp. Jak zmieścić w Polsce te zespoły w sztywnych, sformalizowanych, uwikłanych w detaliczną buchalterię szpitalach czy przychodniach z rozbudowaną administracją, w których jedynym akceptowanym przez biurokratów celem jest wywiązywanie się z oszczędzania i realizacja kontraktów?

Jeśli idzie o cele lecznicze w zakresie gospodarki węglowodanowej, to są one nieco bardziej liberalne niż w zaleceniach EDPG. Docelowe wartości hemoglobiny glikowanej (notabene w oryginalnym dokumencie ciekawa propozycja skrótu ograniczonego doAlC, zamiast HbA_lr-ciekawe czy się przyjmie?), jak i glikemii na czczo i po posiłku są nieco wyższe;

na przykład IJbA_IC według EDPG - 6,5%, a według ADA - 7%. Podkreślona natomiast znaczenie samodzielnego monitorowania glikemii w ciągu dnia przez chorych, zarówno na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Jak w tym kontekście wyglądają próby ograniczenia samokontroli glikemii w naszym kraju poprzez tworzenie barier cenowych dla chorych nieleczonych insuliną? Właśnie monitorowanie pacjentów leczonych doustnie w mającej charakter postępujący cukrzycy typu 2 (jak pokazało badanie UKPDS)⁷ może decydować o kolejnych modyfikacjach leczenia - od monoterapii, poprzez leczenie skojarzone, do terapii insuliną. Wychwycenie odpowiedniego momentu zmiany może uchronić chorego przed rozwojem powikłań naczyniowych, a jest to możliwe tylko dzięki systematycznemu monitorowaniu i samokontroli wyedukowanego chorego.

Ostrożnie potraktowano glikemię poposiłkową. Intuicyjnie zwraca się uwagę na znaczenie stężenia glukozy we krwi po posiłkach w generowaniu wzrostu odsetka HbA_lc i w rozwoju powikłań. Ten sposób myślenia zaowocował promocją leków nastawionych na glikemię poposiłkową. Według ADA nie ma jednak badań prospektywnych wykazujących znaczenie glikemii poposiłkowej w kontekście klinicznych punktów końcowych. Nie wystandaryzowa-no również godziny oznaczania glikemii poposiłkowej (90 minut po posiłku, wg WHO³), rodzaju posiłku, relacji glikemii poposiłkowej do leków i typu cukrzycy itp.^H (p. Med. Prakt. 5/2001, s. 73 — przyp. redj.

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej uległy zaostrzeniu. Docelowe stężenie cholesterolu LDL pozostało na bardzo wyśrubowanym poziomie, a pożądane stężenie triglicerydów dorównało zaleceniom europejskim. Warto również zwrócić uwagę na to, że od ubiegłego roku bardzo ostre jest kryterium kontroli ciśnienia tętniczego: <130/80 mm Hg, a więc niżej niż w zaleceniach EDPG z 1998-1999 roku (<140/85 mm Hg). Wydaje się, że również kryteria europejskie powinny być co roku nowelizowane. W leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę warto zwrócić uwagę na podkreślenie roli inhibitorów konwertazy angioten-syny i prawie równorzędne pierwszoplanowe znaczenie leków blokujących receptor angiotensynowy. Podkreślano jednoznacznie niekorzystny efekt dihy-dropirydynowych blokerów kanału wapniowego, dopuszczając u chorych na cukrzycę stosowanie wyłącznie pochodnych niedihydropirydynowych.

W zaleceniach dietetycznych zwraca uwagę nacisk na uwzględnienie indywidualnych nawyków i przyzwyczajeń. W tym miejscu nie można nie wspomnieć o realiach w polskich szpitalach, gdzie sztywny schemat żywienia chorych nijak nie przystaje do rzeczywistej realizacji diety przez chorego w warunkach domowych. Wprowadzony w naszej klinice system symulacji trybu życia, żywienia i pór posiłków zbliżony do realizowanego przez pacjenta w warunkach domowych przynosi bardzo dobre rezultaty.

Warto wreszcie podkreślić wyraźnie akcentowaną ideę dorocznej kontroli pojawiania się i postępu przewlekłych powikłań cukrzycy. Nawiązuje ona do zalecanej już wcześniej w wytycznych europejskich (EDPG)² tzw. dorocznej kontroli, mającej na celu specjalistyczną analizę realizacji programu leczniczego u wszystkich chorych na cukrzycę, a zwłaszcza pozostających w opiece lekarzy rodzinnych, nie-dysponujących przecież ani odpowiednim zespołem, ani czasem, ani doświadczeniem czy możliwościami edukacyjnymi, aby bez okresowej kontroli prowadzić chorych na cukrzycę. Okresową kontrolę powinny realizować specjalistyczne ośrodki dia-betologiczne.

Podsumowując, należy stwierdzić, że przedstawione w tym numerze „Medycyny Praktycznej”podsumowanie rekomendacji ADA dotyczących opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę zawiera wiele cennych informacji do wykorzystania w codziennej praktyce.

prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Piśmiennictwo do komentarza

1.    Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 1 (insulino-zaleznej). European Diabetes Policy Group 1998. Med. Prakt., 1998; 10 (supl.)

2.    Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. European Diabetes Policy Group 1998-1999. Med. Prakt., 1999:10 (supl.)

3.    Definition. diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report ofa WHO consultation. WHO, Geneva, 1999

4.    Eschwege E., Charles M.A., Simon D. i wsp.: Erom policemen to policies: what is the futurę for 2-h glucose? The Kelly West Lecture, 2000. Diabetes Care. 2001: 24: 1945-1950

5.    Harris M.I.: Frequencv of orał glucose tolerance testing in the U.S. Diabetes Care, 1995; 18: 134-135

6.    Zalecenia Zespołu Ekspertów do Spraw Wczesnego Rozpoznawania Cukrzycy w Ciąży powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Diabetologia Pol., 1994; 1: 80

7.    United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose eon troi with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837-852

8.    American Diabetes Association: Postprandial blood glucose (consensus statement). Diabetes Care, 2001; 24: 775-778

28 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2002 - PRZEDRUK

1

Wszyscy chorzy nieleczeni zmarli, a dzięki leczeniu przynajmniej niektórzy przeżyli, albo niektórzy chorzy nieleczeni zmarli, a wszyscy leczeni przeżyli. Przykład: stosowanie insuliny w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej.

2

Decyzja o badaniu osób należących do grupy dużego ryzyka, ale niespełniających powyższych kryteriów, powinna się opierać na ocenie klinicznej.