26552 IMGi89 (3)

dczenie p_Q|,^

1*

na podstawie art. 177 § 1.200 § 3,307 § 3*. 325a kpk

J&wiiAMi-M* ^OcLoaM/yU ^

.    * Je?**    “ *” «"»*    W joonoiM Po** _

^^z    Kop

>CUa^xl I

jUlACl/MUt

m)/odczytan_0hil

10 prZM2ukam«) .......

roi mo6q. u fcór*t przeszukania)

Osoby uczestniczące w czynności

. ctocmto • 9Mra»

«t 17t S 3 ipk W. Inny: om w UMy*    - _ltó!ł«_y ^Kr^ła -    , nnamkoowby rut* W    , pmwd/^y czynni,

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dżwięk* □ tak jS, nie, o czym uprzedzono uczestników

(rodMł I cwfiy idoniyftkiic)^ uratfMnla. nołttAa ornz tochnion* wwurM icrostracp)

obsługiwanego przez

(mą. nfWho l *3m om mnow**Q elutbo— -■ {irypfi poławia «*«I P*vm Ptfcf)

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie (jO.    ^'¹ ^ ^

flU/ft N;jftt; _    f(lnumer ew. PESEL TOToiłUWii?"!

iadczenie osoby przesłuchiwanej:

zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art 233 § 1 kk) — dotyczy świadków powyżej 17 lat

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art 233 § 1 kk) - dotyczy świadków poniżej 17 lat

zostałem(am) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art 179-180,182,(183^185,191 $ 3* kpk oraz o - dotyczy biegłego - treści art. 196 § 1 kpk

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177§ 1 kpk)

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 233 § 4 kk) - dotyczy biegłego

ą pokwitowanil

i

Świadkowi, który(a) jest pokrzywdzonym wręczono - jeżeli wcześniej tego nie uczyniono - pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach"

(poflp*

MS-14.0nAt*AjmaNr1 02-521 Warua* RjMmmcU 37 W (0-22)640-81 77 to. 649-94 97 (16 W W)