6 (1831)

L.p.	Rodzaj informacji	Kod lub liczba				Opis
i-- i Wypadek f jego przebieg
15	Położenie geograficzne miejsca wypadku	1 j			I	k/ĄPSZA l*/A
16	Data wypadku: rok		2\0\0			x
	miesiąc (cyframi arabskimi)				0,2
	dzień				A jf
17	Godzina wypadku (0-23)				0 li
18	' Miejsce powstania wypadku			0	2 |?	terba/
19	Proces pracy				rj*	pe/uoA/TĄi ia a/*
20	Rodzaj miejsca wypadku				Ol	Mtejsce toiA ;ezw.
21	Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku					<?riECM>±ć az powreucze*"'*
22	Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku		o	1	Ol	STROPY
23	Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego				3(3	ut>E.G2€»ttr P*zez sPAt>mwr strop
24	Czynnik materialny związany z odchyleniem		0\i.		o\i	£7*0/*
25	Wydarzenie powodujące uraz				Z\z	ZAł*fPP*'>E’ C-iA-tEM ‘/zvi
26	Czynnik materialny będący źródłem urazu		0	4 \ Q\ 2		ęjROP
27	Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)			O	o\a	ująo v uRA/t TTlc/Ut y TA/tr smppt/
				I !
				| |
				I |
				I I
				S I l I

Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz numer telefonu

...................

(miejscowość i data)

CZĘSC II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

‘p-	" “ ~ “ ^— -------------------- --------------------- ~~ '...... Rodzaj informacji [Kod lub liczba		Opis
28	Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty)	1 2 GL	śmierć osoby poszkodowanej ciężkie uszkodzenie ciała
			jnnę_skutki_J
29	Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania i części II karty) 9\ 0\T
			-- ' ' ---

Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz (miejscowość i data)

Podpis i pii

li/rh/Att.QZ.U0r

(miejscowość i data)