DSC00099 (24)

(mn\ra l numer re/estru ulho atak sprawy)

CBŚ KGP

fnaztra jednostki Policji prowadiącej sprawę)

PROTOKÓŁ

PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

0

2

0

9

2

0

1

4

Aleksander Przetakiewicz    r. 1i, i

(imię i nazwisko osoby przesłuchiwaną})    i z. j j

g g mm dd mm rrrr

na podstawie art. 177 § 1, 200 § 3,307 § 3 * kpk

Okrzei 13

(miejsce czynności - adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki Policji)

asp. sztab. Magdalena Morawska z Zarządu w Warszawie CBŚ KGP

(stopień. Imię i nazwisko )    (nazwa jednostki Policji)

Osoby uczestniczące w czynności: protokołowałam osobiście,

(charakter: przybrania - protokolant, stenograf; udziału - zgodnie z art. 171 § 2 kpk; obecności-zgodnie z art. 171 § 3 kpk lub inny; oraz w każdym przypadku: stopień - dotyczy policjanta - imię i nazwisko osoby innej niż przesłuchiwana i prowadzący cz)Vinaić)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* I tak fi nie, o czym uprzedzono uczestników nie utrwalano

(rodzaj I cechy Identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)

obsługiwanego przez, brak

(imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe - w przypadku policjantów adres jednostki Policji)

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie: dowodu osobistego nr AVU130283 wydany przez Prezydenta M.St. Warszawy

8 19 10 17 13 11 10 16 14 13 j~9

numer ew. PESEL

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

* zostałcm(am) uprzcdzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków powyżej 17 lat

□    zostalem(am) uprzcdzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy iub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków poniżej 17 lat

ifj’ zostałcm(ani) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art._179-180, 182^183/185,191 § 3 *_kpk oraz o - dotyczy biegłego - treści art. 196 § 1 kpk

□    zostalem(am) uprzedzony(a) o obowiązku star.':;;.:!) się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 kpk)

O zostalem(am) uprzcdzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydnni^/fiłflzywcj opinii (art. 233 | 4 kk) | dotyczy biegłego    /

/    / (podpis świadka/bieglego*)

Świadkowi, który (a) jest pokrzywdzonym wręczono - jeżeli wcześniej tego nic uczyniono - pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach”

(podpis pokrzywdzonego)