DSC00307 (13)

Jerzy Stachuro • PATOLOGIA CHORÓB PRZEWODU POKARMOWEGO

802

Ryc. 18.13. Carcinoma mucocellulare. Widoczne komórki sygnetowate

ciami pośrednimi pomiędzy grzybiastq forma guza rosnącego do światła żołądka a forma płaską lub owrzodziałą, głęboko naciekającą ścianę żołądka. Rak typu jelitowego rokuje zazwyczaj nieco lepiej, gdyż wykrywany jest wcześniej niż linitis plastica.

Generalnie każda endoskopowo podejrzą-na zmiana w żołądku powinna być dokładnie przebadana przy pomocy wystarczającej liczby biopsji. Liczba 8 biopsji nie jest uważana za zbyt dużą. W przypadku owrzodzeń bierze się biopsje raczej z brzegu owrzodzenia, gdyż w dnie mamy obfitość mas martwiczych, ropy i ziarniny. Prócz biopsji można też badać materiał cytologiczny pobrany szczoteczką z podejrzanego obszaru. Połączenie gastrobiopsji z brush cyłology daje 96% dokładności rozpoznania.

Gruczolakoraki rosnące w dnie i trzonie szybciej naciekają głębsze warstwy ściany żołądka niż zmiany w części antralnej. Zmiany we wpuście wymagają zawsze różnicowania z rakiem przełyku wtórnie naciekającym żołądek. Zajęta bywa (w kolejności częstości) ściana przednia, tylna, krzywizna mała, krzywizna duża. W poprzednich latach przyjmowano, że ponad 70% raków rozwija się w części antralnej. W ostatnich latach zaobserwowano „przesuwanie się" raka ku górze i zwiększenie względnej częstości raka trzonu. Błona śluzowa wokół raka jest zazwyczaj zgrubiała, co przypisuje się naskórkowemu czynnikowi wzrostu obficie produkowanemu przez komórki raka. Zgrubienie to może być przyczyną błędnie negatywnych wyników badania gastrobiopsji. Uważa się, że mało jest innych raków, które tak jak rak żołądka mogą

zostać „nietrafione" w gastrobiopsji. Ognisko rak_Q może być drobne, a komórki raka mogą imitować naciek zapalny i reakcję desmoplastyczną. Nad. mierna ekspresja produktu onkogenu ras p2i obserwowana jest w dysplazji, metaplazji jelitowej i raku gruczołowym żołądka. Akumulacja białka p53 występuje u około 50% chorych. Ekspresja bcl2 obserwowana jest przede wszystkim w wysoko zróżnicowanych rakach gruczołowych. Aneuploidia wg niektórych autorów obserwowana jest częściej w jelitowym niż w rozlanym raku żołądka.

Obraz mikroskopowy. Najprostszym histologicznym podziałem jest podział Laurena na raka jelitowego (53%) i rozlanego (33%), pozostałe 14% to postacie mieszane. Poza podziałem Laurena - nadal stosowanym ze względu na swoją prostotę i pewne wnioski prognostyczne - stosowanych było wiele innych podziałów raka żołądka. Niestety podziały te w większości nie odzwierciedlają ani bogactwa odmian morfologicznych, ani przebiegu klinicznego i dlatego mają ograniczone znaczenie. Zacytujemy tu tylko podział WHO i ostatnio upowszechniony podział Goseki, gdyż ten ostatni wydaje się mieć pewne znaczenie prognostyczne.

Podział WHO

Adenocarcinoma tubulare (bene, mediocriter, małe differentiafum)

Adenocarcinoma papillare Carcinoma mucinosum Carcinoma mucocellulare Carcinoma planoepiłheliale Carcinoma adenoplanoepitheliale Carcinoma małe differentiatum Carcinoma microcellulare Carcinoma non-differentiatum

Podział Goseki

W 1992 r. Goseki, Takizawa i Koike zaproponowali podział raka żołądka na podstawie dwóch kryteriów:

1.    zdolności histoformatywnych raka do tworzenia struktur gruczołowych,

2.    ilości śluzu wewnątrz komórek raka (ale nie w podścielisku).

Ustalono cztery typy raka żołądka:

I    - liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach,

II    - liczne gruczoły, obfity śluz,

III    - słabo ukształtowane gruczoły, skąpy śluz,

IV    - słabo ukształtowane gruczoły, obfity śluz.

Raki grupy I częściej przerzutują drogą krwionośną. Raki grupy IV (np. carcinoma mucocellulare) przerzutują głównie drogą chłonną i szerzą się na otrzewną. Dixon i inni dokonali dalszego uproszczenia podziału Goseki i stwierdzili, że raki grupy I i III, a więc raki z niewielką ilością śluzu w komórkach raka, rokują lepiej niż raki grupy II i IV, z dużą ilością śluzu, w których statystycznie mniej chorych przeżywa 5 lat. Dane te dotyczą oczywiście raków zaawansowanych. Podział Goseki jest więc pierwszym podziałem o wyraźnym znaczeniu prognostycznym.