DSC00797 (10)

- W akt V DS/Ż odzaj przesyłki: oc

M filfos! 05-506 Lesznowola, ul.    (Kosk®

U Prmyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono-*

\)4aresatowi,

oHłdresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrzny Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej*' lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej ząbiądem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

.................................................-.................................

(imif i nsiwisKo innego odbiorcy niż adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*

a) płaczce pocztowej c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.

adresata* - lub innym widocznym miejscu*. 3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji\na <& fj>e^,^otrzymatel

b)    z innych przyczyn*-***..,*?......

hwerdzam własnore zym otrzymałei esem wyżej w)

(imię