DSC00799 (10)

Adreę;

Agencją Bezpie Warszawie płk Dariusz Cuc ul. Rakowiecka

■ft Praesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:* f <—

yrt^dresatowi.    ^

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrzny Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

......................................feŁ..........\&r:. SOUtts'. f>.C.........................................J

(imię i nazwisko innego pdbiorcy niż adresat) •

2)    Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*

a) placówce pocztowej ..1...........................................................J

..................

c) urzędzie administracji samorządowej sżćzebla podstawowego.....................................J

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji-nadrz* adresata* - lub innym widocznym miejscu*.    --

3)    Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił pizyjgcia^. *    ,    .    ' /    r^f/)    \

b) 1 innych przyczynimy./I A.Ą-    V.........

* Zaznaczyć właściwe.    V~ N— ^v    f

f W postępowaniu karnym.

a/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

02-517

~jVW

i Data:

Sygn. akt:    V l

Rodzaj przesyłk

Potwierdzam, wła: dzisiejszym otrzyi pod adresem wyj .........<•

(Data i podpis