DSC00859 (3)

BH

8867171

K<HMA

III

I I II L I I ■ I I I I I |

•Pt** iwie i numer paszportu tylko gdy me nadano PESEL)

ZUS ZLA

POUFNE

DRUK SCIStf CO ZARACHOWANIA¹

r* ' tK-/pierzonego

III

I I I

na obowiązku posiugm.

ZAŚWIADCZĘKIE LEKARSKIE

04 OtMlDWCJOTN

Wypełniać tylko pola jasno w wyznaczonych Kratkach dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem

lllftllllftll

lllllllllftllftll

--fi I i I il i i i »

2c. Ł(jiiciu o(ć "2-

V\c*st

f C^*^V6 f

I I I I I I I I I I I I I I I

11 Numer lokalu

I I I I I I I I

0/MM/RRRI

i iii i i i i i i i i i o j

« I III 1 I I I I I | I l

VRRRR) 14 Pobyt w szpitalu⁴' 15 Wskazania'^    16 Kodty$

■ i i i i i    ii* « •

nZUS-«D*aM KRUS-t ■mym w Polec* I mnym pafafcehę 2) Wypełnij k gdy nie

urodzenia osoby pozostające] pod opieką (DO/MM/RRRR)

i I i I i i i ■

iac s.e NiP»nie nadano PESEL®*

i i .    . . v' _f 71 A fa; f_r. łi    iiill    i    \ * gdy nie nadar

III I I I I f ■    LI i I LL|1 illLLIILLL IhAdieeDoM.

4) liczba dni pobytu

5) Chon powMn

W nata uftHdaiiiłarua(QQMMJRRRR)    \ *«<*lnofb

------j

ul. Pory 78,02-757 Warszawa IB NZOZ Ceroiina Medical Center PWDL 000002024799 (2) ul. Pory 78,02-7b7 Warszawa ---------—-----m775

iego felczera. I 24. PieczefcSfiOł^^^&»^S8tr&Aai»iczą I |6) WptaeC odpwmdie