DSC00884 (3)

U»l M JA BI-/JIM UŃS1W A WIW M;1 K/NMiO

(HI-W W \KS* \\% \ I I K \KO\NIK K V 2A (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej)

„Mm

WARSZAWA, dnia (miejscowość)

WYKAZ Nr

PRZESYŁEK NADANYCH

Przekazanych przez

Do wysiania

DŁPAKlAMŁM PUS1 tPONN AŃ KAKNYU1 AUV\ (nazwa i adres jednostek organizacyjnych wysyłającego)

mc...........................................

(nazwa przewoźnika lub nazwisko doręczającego)

Ogółem przesyłek:

(liczbowo

\&AjQU

LP	Numer przesyłki	Rodzaj przesyłki (list lub paczki itd.)	Do kogo adresowany	Uwagi
1	2	3	4	5
i	W^MIi M		Otello/:

(słowd"^^

.........................Sohuc\

(podpis sporządzającego wykaz) '

(podpis doręczającego) (podpis przyjmującego) (data i godzina przyjęcia) (pieczęć przewoźnika)