DSC01168

W pierwszym przypadku ryzyko ma charakterindywiduałny i jest związane z indywidualnym ubezpieczeniem.: W drugim przypadku związane jest ono z uśrednionym ryzykiem ubezpieczonej grupy. Ubezpieczenie grupowe ma wiele zalet zarówno dla ubezpieczyciela, jak i ubezpieczonego. Wiąże się to m.in. z relatywnie niskimi kosztami transakcyjnymi tego typu ubezpieczenia, uproszczonym procesem selekcji ryzyka oraz z automatyczną ochroną udzielaną wszystkim członkom wspólnoty ryzyka. Podstawową wadą ubezpieczeń grupowych jest z kolei brak możliwości indywidualizacji zakresu ochrony dla poszczególnych ubezpieczonych.

Rutynową praktyką w ubezpieczeniach zdrowotnych jest stosowanie wielu wyłączeń z zakresu ubezpieczenia. Z reguły obejmują one: t sytuacje, w których występuje odszkodowanie z systemu ubezpieczeń społecznych,

•    ciążę oraz standardową opiekę nad dzieckiem, ,

f chirurgię plastyczną, z wyjątkiem operacji wynikających z nieszczęśliwego wypadku,

•    okulary oraz urządzenia wspomagające słuch, ^i>4

•    świadczenia dentystyczne,

•    choroby psychiczne,

•    narkomanię,

•    alkoholizm,

t samookaleczenia,

•    wojnę atomową,

•    choroby istniejące przed ubezpieczeniem,

•    operacje niestandardowe, ,

•    rutynowe badania, t AIDS.

Standardowym rozwiązaniem umownym jest także stosowanie okresów karencji (waiting period) zwłaszcza w odniesieniu do ciąży oraz do chorób istniejących przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Podobna uwaga dotyczy stosowania okresów odroczenia (defernnent), czyli nabywania uprawnień do świadczenia po upływie pewnego czasu. Przykładowo świadczenie szpitalne może być przyznane od czwartego dnia pobytu w szpitalu.

6. Hazard duchowy w ubezpieczeniach zdrowotnych

Przypomnijmy, że hazard duchowy (morale hazard) jest skutkiem subiektywnej reakcji ubezpieczonych, wynikającej z faktu istnienia ochrony ubezpieczeniowej. Reakcje te polegają na obniżeniu staranności oraz niedbalstwie lub obojętności wobec ryzyk podlegających ochronie ubezpieczeniowej¹⁰. W przypadku ubezpieczeń zdrowotnych hazard duchowy przejawia się w postaci nadmiernego korzystania ze świadczeń i związanej z tym ich nadmiernej produkcji".

W postawach ubezpieczonych znajduje to wyraz w pewnej nonszalancji w traktowaniu własnego zdrowia i wyboru zachowań, które mogą prowadzi# do ujemnych następstw w postaci pogorszenia stanu zdrowia (palenie tytoniu, niezdrowy tryb życia, nadwaga itd.). Jest to hazard duchowy na pierwszym etapie ubezpieczenia. Pojawia się on także i na drugim etapie - w chwili zachorowania lub powstania wrażenia choroby, a więc w chwili zapotrzebowania na opiekę zdrowotną. Przejawia się on wówczas w nadmiernym korzystaniu ze świadczeń, czy to pod względem zakresu, ilości czy rodzaju. Hazard duchowy po stronie ubezpieczonych może być wzmacniany przez hazard duchowy po stronie świadczeniodawców. Przejawiać się on może w postaci podejmowania wobec pacjenta nadmiernych działań w celu uzyskania pewności diagnozy i leczenia bez liczenia się z relacją kosztów do efektów. Może on także przybrać bardziej patologiczne formy w postaci rekomendowania działań o charakterze całkowicie zbędnym lub wręcz szkodliwym, bazując na przewadze wynikającej ze specjalistycznej wiedzy medycznej.

Występowanie hazardu duchowego jest jednym z istotnych czynników rosnących kosztów ochrony ubezpieczeniowej oraz podejmowania prób

¹⁰ T. Michalski, Ryzyko w działalności człowieka, w: Podstawy ubezpieczeń, tom l -mechanizmy i funkcje, praca zbiorowa pod red. J. Monkiewicza, Poltext, Warszawa 2000, s, 23-24. R Kowalewski używa w tym kontekście nazwy hazard motywacyjny. Por. E. Kowalewski, Ryzyko w działalności człowieka i możliwości jego ograniczenia, w: Ubezpieczenia gospodarcze, praca zbiorowa pod red. T. Sangowskiego, Poltext. Warszawa 1998, s. 25.

¹¹C. Włodarczyk, Ubezpieczenia zdrowotne: twarze moralnego hazardu, w: Ubezpieczenia zdrowotne w Polsce i w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, praca zbiorowa pod red. R. HoMy, KIU, Warszawa 2000 (maszynopis powielony).