DSCe71

NEUROPSYCHOLOGIA

powyżej 120 punktów w Skali Pamięci We-chslera - wynik pozornie wskazujący na znakomite funkcjonowanie pamięci. Jednak w niektórych przypadkach ktoś taki może systematycznie nie radzić sobie z wszystkimi „trudnymi” parami wyrazów w podteście Uczenia się Skojarzeń, co świadczy o głębokim zaburzeniu uczenia się nowego materiału lub zaburzeniu amnestycznym, które potwierdzają także dalsze badania oraz historia choroby.

To samo rozumowanie odnosi się do sumowania punktów za zadania czy pytania w obrębie tego samego testu.

W obu przypadkach może to maskować niepowodzenie pacjenta w jakimś krytycznym zadaniu czy podteście, który ma zasadnicze znaczenie. Klasycznym przykładem w przypadkach pseudoneurologicznych jest to, że pacjent nie wykonuje łatwych zadań, podczas gdy dobrze sobie radzi z trudnymi, chociaż wynik sumaryczny mieści się „w granicach normy” lub znajduje się „powyżej punktu odcięcia”. W takich przypadkach jest nad wyraz nieprawdopodobne, by przyczyną niepowodzenia w prostych problemach była patologia układu nerwowego, natomiast powstaje przypuszczenie, że badany odgrywa rolę chorego. Szczegółowe przykłady czytelnik znajdzie w publikacjach następujących autorów: Binder i Pankratz (1987), Pankratz (1979, 1983), Pankratz i in. (1987, 1975), Pankratz i Paar (1988) oraz Walsh (1991).

Jeśli odwołamy się do prostej zasady, że to, co trudne, zawiera w sobie to, co proste, wynik sumaryczny może oznaczać, że gubimy tę regułę, kluczową dla zrozumienia danego przypadku. Wskaźnik zgodności wewnętrznej, uwzględniający stopień trudności zadań testowych, jest ważnym elementem interpretacji wykonania testu.

I wreszcie, niektórzy klinicyści mogą zakładać, że wynik sumaryczny w przypadku osób z zaburzeniem neurologicznym oznacza to samo, co u ludzi zdrowych. Na przykład, dwie jednakowo uzdolnione osoby doznają urazu głowy. Po ustąpieniu fazy ostrej jedna z nich uzyskuje lepsze wyniki w teście inteligencji niż druga, co niektórych klinicystów może prowadzić do wniosku, że jej rehabilitacja lepiej rokuje. Osoba, która uzyskała wyższe wyniki, ma jednak objawy zespołu czołowego, czyli zaburzenia funkcji wykonawczych, co bardzo utrudnia lub uniemożliwia jej rehabilitację zawodową, podczas gdy osoba, która gorzej wypadła w teście, nie ma takich objawów i może być rehabilitowana, chociaż będzie mogła wykonywać pracę zawodową na niższym poziomie niż przedtem.

Ostrożnie z trafnością fasadową

Niebezpieczne jest przyjęcie założenia, że jeśli pacjent nie wykonuje jakiegoś określonego testu, to musi mieć upośledzoną funkcję psychiczną, którą, jak napisano w podręczniku, mierzy dany test. Jednakże „większość testów ma tylko pośredni związek ze zmiennymi, które mają mierzyć” (Shapiro, 1973).

Prosty przykład błędnego wnioskowania mógłby być następujący: pacjent uzyskuje słaby wynik w teście zapamiętywania figur geometrycznych, na przykład w Teście Zapamiętywania Wzorów Bentona. Zostaje to opisane jako „deficyt pamięci wzrokowej”, z czego można wyciągnąć dalszy wniosek, że „pacjent ma słabą pamięć wzrokową, co wskazuje na uszkodzenie prawej półkuli”, lub jeszcze dokładniej: „pacjent ma słabą pamięć wzrokową przy prawidłowej pamięci werbalnej, co wskazuje na uszkodzenie prawej okolicy skroniowej”. Jednak w tej wersji testu, którą dostał pacjent, trzeba było narysować zapamiętany bodziec. Jedną z możliwych przyczyn niepowodzenia mogły być zatem trudności wykonawcze czy graficzne, to znaczy ta sama przyczyna, która powoduje, że pacjent nie radzi sobie w innych zadaniach z elementem konstrukcyjnym. Zdając sobie sprawę z takiej możliwości, należałoby dać pacjentowi zadanie pozbawione elementu konstrukcyjnego, na przykład inną wersję Testu Bentona, z wielokrotnym wyborem. Osoba badana, po obejrzeniu figury wzorcowej, po jakimś czasie ma ją wybrać z zestawu zawierającego tę figurę oraz trzy inne jako dystraktory. To samo rozumowanie logiczne odnosi się, mutatis mutandis, do badania innych możliwych przyczyn słabego wykonania testu, na przykład do trudności percep-cyjnych.

Podsumowując, ponieważ wiele testów ma strukturę wieloczynnikową, należy sprawdzić hipotezy dotyczące możliwych przyczyn niskiego poziomu wykonania. Proces ten mo-że wymagać zastosowania innych zadań, lecz problem można również rozwiązać, analizując zachowanie pacjenta w testach, które wykonał już wcześniej. Wieloczynnikowe uwarunkowanie wyników testu jest jedna z głównych przeszkód we wnioskowaniu na podstawie zbiorczych danych, ponieważ „różne osoby mogą uzyskać w danym teście ten sam wynik z bardzo różnych przyczyn” (Ryan, Butters, 1980). Miller (1983) ładnie nazwał ten proces „myśleniem paralogicznym”. Jako przykład zacytował pewną pracę, której autor twierdzi, że ponieważ zdrowe osoby w podeszłym wieku radzą sobie gorzej w testach wychwytujących patologię prawej półkuli, to prawa półkula mózgu starzeje się szybciej niż lewa. Miller podkreśla, że wprawdzie uszkodzenie zlokalizowane w określonym miejscu może spowodować deficyt w wykonaniu testu, nie znaczy to jednak, że bywa odwrotnie¹. „W gruncie rzeczy status logiczny takiej argumentacji jest taki sam, jak twierdzenia, że ponieważ koń spełnia warunek «duże zwierzę o czterech nogach», to każde napotkane duże zwierzę o czterech nogach musi być koniem. Takim napotkanym zwierzęciem może być oczywiście krowa lub hipopotam, które spełniają ten sam warunek” (Miller, 1983, s. 131).

Dalsze przykłady błędnego wnioskowania podał Walsh (1995).

Przeciwnie, wiele niepowodzeń w pozornie odrębnych testach, mierzących różnie nazwane funkcje, mogą być przejawem jednego zaburzenia. Wielkość niepowodzenia w poszczególnych testach będzie odzwierciedlała stopień, w jakim zaburzona funkcja jest reprezentowana w strukturze testu. W większości sytuacji tylko nieliczne zaburzenia funkcjonalne odpowiadają za deficyty obserwowane w wykonaniu bardzo wielu różnych zadań. Starając się wyjaśnić te deficyty, dobrze byłoby pamiętać o zasadzie oszczędności nigdy nie przestało obowiązywać.

Uwarunkowania poziomu wykonania

Inny mankament badań ma związek z zasadą wielorakiego uwarunkowania. „Deficyty behawioralne definiowane są w kategoriach nieprawidłowego wykonania zadań testowych. Nieprawidłowe wykonanie testu może być jednak wyrazem bardzo różnych rodzajów zaburzenia funkcji” (Kinsboume, 1972). Smith (1975) wypowiada się w podobnym duchu o powszechnie używanym teście Symbole Cyfr. „odpowiedzi są produktem końcowym integracji funkcji wzrokowych, percepcyj-nych, okoruchowych i umysłowych oraz precyzyjnych ruchów ręki”. Ważne jest zatem, by mieć świadomość, że przyczyną niskich wyników w takich złożonych zadaniach może być zaburzenie każdej z funkcji wchodzących w grę lub dowolnej ich kombinacji.

Jeśli konieczne jest zastosowanie złożonych testów, to bardziej precyzyjne dane można uzyskać dzięki użyciu dwóch metod: (1) można zbadać, czy wariancja w wykonaniu

1

Tj. że deficyt w wykonaniu danego testu jednoznacznie wskazuje na lokalizację uszkodzenia (przyp. red. nauk.).