ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
Zawał serca u kobiet w ciąży
Myocardial infarction in pregnant women
Marianna Janion, Agnieszka Janion-Sadowska
Streszczenie
Zawał serca u kobiet w ciąży jest zjawiskiem niezwykle rzadkim. Jednocześnie jest chorobą groz
ną, istotnie obcią-
żającą rokowanie zarówno matki, jak i dziecka, wymagającą intensywnego leczenia przez interdyscyplinarny zespół
lekarzy i pielęgniarek. Istnieją uzasadnione obawy, iż w związku z obecną tendencją do odkładania przez kobiety
macierzyństwa nawet do czwartej i piątej dekady życia oraz rozwojem technik rozrodu wspomaganego umożliwia-
jącym zachodzenie w ciążę kobietom obciążonym dodatkowymi schorzeniami, jak cukrzyca, nadciśnienie, otyłość,
częstość zawałów serca wikłających ciążę może się zwiększyć w ciągu najbliższych lat. Konieczne jest aktywne
poszukiwanie kobiet z grupy ryzyka w celu wczesnego zastosowania profilaktyki i wykrywania ewentualnych po-
wikłań. Należy pamiętać, że postępowanie nie odbiega zasadniczo od tego, jakie zwykle stosuje się u pacjentów
z zawałem serca. Wczesne rozpoznanie i zastosowanie odpowiedniego leczenia znacznie zwiększa szanse przeżycia
i zachowania zdrowia zarówno dla matki, jak i dziecka.
Słowa kluczowe: zawał serca, ciąża, czynniki ryzyka, leczenie.
Abstract
Myocardial infarction in pregnant women is an extremely rare event. However, it also is a dangerous disease,
associated with unfavorable prognosis both for mother and child, which requires intensive care from a multidi-
sciplinary team of physicians and nurses. There are justified concerns that, due to the current trend by women to
delay childbearing even until the fourth or fifth decades of their lives as well as due to the development of assisted
reproduction techniques, which allow women who have diabetes, hypertension and obesity to get pregnant, the fre-
quency of pregnancy-related myocardial infarctions may increase in the upcoming years. It is necessary to identify
high risk women in order to apply early prevention and to diagnose any potential complications. Treatment does
not differ substantially from standard therapy for myocardial infarction. Early diagnosis and application of appro-
priate treatment significantly improves clinical outcome both for mother and the child.
Key words: myocardial infarction, pregnancy, risk factors, treatment.
w ciąży w celu odpowiedniego przeciwdziałania i wczes-
Wstęp
nego wykrywania powikłań naczyniowo-sercowych.
Zawał serca u kobiet w ciąży jest zjawiskiem niezwy-
kle rzadkim. Jednocześnie jest chorobą groz
ną, istotnie
Epidemiologia
obciążającą rokowanie zarówno matki, jak i dziecka,
Częstość zawału serca jest trudna do oszacowania. Lad-
wymagającą intensywnego leczenia przez interdyscypli-
ner i wsp. [2] w analizie ok. 5 400 tys. porodów w latach
narny zespół lekarzy i pielęgniarek. Z powodu niezbyt
1991 2000 ocenił ryzyko wystąpienia zawału serca na 1 na
częstego występowania brak jest jednoznacznych danych
35 700 ciąż, podczas gdy James i wsp.[1] w analizie ok.
dotyczących epidemiologii, czynników ryzyka, wyników
12 600 tys. porodów w latach 2000 2002 na 1 na 16 126
leczenia i rokowania, zwłaszcza odległego. Większość
ciąż. Oba badania dotyczyły populacji amerykańskiej. Roz-
wiedzy dotyczącej tej szczególnej sytuacji klinicznej
bieżność tych danych może wynikać zarówno z poprawy
pochodzi z opisów przypadków oraz retrospektywnych
możliwości diagnostycznych (głównie szerokiego zastoso-
badań populacyjnych, bazujących głównie na danych
wania troponin sercowych), jak i z faktycznego wzrostu za-
z okresu hospitalizacji.
padalności na zawał serca u kobiet w ciąży. Zawał serca może
Istnieją uzasadnione obawy, iż w związku z obecną ten-
wystąpić w każdym okresie ciąży i połogu, jednak zdecydo-
dencją do odkładania przez kobiety macierzyństwa nawet
wanie najczęściej w III trymestrze. Najbardziej narażone
do czwartej i piątej dekady życia oraz rozwojem technik
są wieloródki, kobiety po 30. r.ż. oraz rasy czarnej. Istotnie
rozrodu wspomaganego umożliwiającym zachodzenie
częściej zawał serca obejmował ścianę przednią [1 3].
w ciążę kobietom obciążonym dodatkowymi schorzenia-
mi, jak cukrzyca, nadciśnienie, otyłość, częstość zawałów
Czynniki ryzyka zawału serca związane z ciążą
serca wikłających ciążę może się zwiększyć w ciągu naj-
bliższych lat [1, 2]. Dlatego istotne wydaje się zwróce- Ciąża nie jest zwykle uważana za czynnik ryzyka zawa-
nie większej uwagi na ocenę ryzyka wieńcowego kobiet łu serca, jednak zwiększa ona jego ryzyko 3 4 razy [1 4].
przewodnik lekarza 105
ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
Przyczyn tego zjawiska upatruje się częściowo w zmia- cowych i przyczyniać się do destabilizacji blaszek miaż-
nach, jakie zachodzą w tym czasie w organizmie kobiety. dżycowych.
Zwiększona objętość wyrzutowa oraz przyspieszo- W niektórych pracach wykazano niekorzystną kore-
na częstość rytmu zwiększają zapotrzebowanie serca na lację pomiędzy migrenowymi bólami a ryzykiem zawału
tlen. Jednocześnie fizjologiczna anemia i obniżone ciś- serca w ciąży. Prawdopodobnie wynika to z uogólnionej
nienie skurczowe i rozkurczowe mogą przyczynić się do tendencji do wzmożonej kurczliwości naczyń krwionoś-
niewystarczającego dowozu tlenu do mięśnia sercowego nych w ciąży, spowodowanej zwiększoną wrażliwością
i wcześniejszego wystąpienia objawów niedokrwienia. śródbłonka na działanie angiotensyny II i norepinefryny
oraz wzmożoną produkcją reniny [1, 3].
Dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen i jego
dostarczeniem może się ujawnić pod wpływem niepoko- James i wsp. [1] przyczyn wzrostu ryzyka wieńcowe-
go u kobiet w ciąży, oprócz zmian hemodynamicznych,
ju, bólu, wysiłku oraz utraty krwi związanych z porodem.
W okresie połogu dochodzi do nadmiernego przeciąże- upatrują w zwiększonym stężeniu estrogenu i progeste-
ronu, podobnie jak w przypadku doustnej antykoncepcji
nia serca na skutek zwiększonego powrotu żylnego po
hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej. Autorzy
ustaniu ucisku wywieranego na żyłę główną dolną przez
zwracają uwagę, iż wśród ciężarnych palących ryzyko
macicę oraz na skutek  wyciskania krwi przez obkur-
zawału serca jest aż ośmiokrotnie wyższe, podobnie jak
czającą się macicę. Zwiększenie objętości krwi krążącej
u kobiet stosujących doustną antykoncepcję, podczas gdy
oraz rzutu serca nasilają działanie sił ścinających na ścia-
w populacji ogólnej kobiet palenie zwiększa to ryzyko tyl-
ny dużych naczyń, co może powodować rozwarstwienie
ko dwukrotnie.
tętnic wieńcowych, a nawet aorty [3, 5, 6].
Zwiększona produkcja progesteronu, zwłaszcza w III
Typowe czynniki ryzyka zawału serca u kobiet w ciąży
trymestrze ciąży, przyczynia się do osłabienia ścian na-
czyń poprzez utratę prawidłowej struktury włókien ela- Choroby postrzegane jako typowe czynniki ryzyka
stycznych, fragmentację włókien retikulinowych i zmniej- dość często występują wśród kobiet ciężarnych, pomi-
szenie ilości kwaśnych mukopolisacharydów, co również
mo ich stosunkowo młodego wieku. Według analizy
zwiększa ryzyko rozwarstwienia [3].
Rotha [3], częstość nadciśnienia tętniczego wynosi ok.
W ciąży dochodzi do istotnych zmian w układzie
15%, cukrzycy 11%, palenia tytoniu 45%, hiperlipidemii
krzepnięcia. Zwiększa się stężenie fibrynogenu, czynni- 24%, obciążający wywiad rodzinny odnotowano u 22%.
ków XII, X, IX, VII, VIII, czynnika von Willebranda. W latach 1995 2005 zaobserwowano, że istotnie zwięk-
Na skutek wzrostu stężenia inhibitorów aktywatora plaz- szyła się liczba kobiet palących w porównaniu z okre-
minogenu PAI-1 i PAI-2 obniża się aktywność fibryno- sem 1922 1995, podczas gdy wiek w obu przedziałach
lityczna osocza. Powoduje to stan nadkrzepliwości, który czasowych jest porównywalny, a częstość występowania
nasila się jeszcze w trakcie porodu, kiedy z łożyska zostają nadciśnienia tętniczego i cukrzycy zwiększyła się, choć
uwolnione duże ilości PAI-1 [3, 5, 6]. Opisane zmiany nieistotnie. Wydaje się, że nadciśnienie tętnicze istotnie
mogą sprzyjać zakrzepicy w naczyniach wieńcowych. zwiększa ryzyko wieńcowe niezależnie od tego, czy wystę-
Istotnym czynnikiem ryzyka zawału serca w ciąży są powało już wcześniej, czy jest indukowane ciążą [1, 2].
rzucawka i stan przedrzucawkowy [1 3]. Obie te pato- Natomiast Ladner i wsp. [2] wykazali w analizie wielo-
czynnikowej, że tylko cukrzyca istniejąca już wcześniej
logie związane są z dysfunkcją śródbłonka i nadmierną
jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału serca w cią-
wrażliwością naczyń na kurczący wpływ angiotensyny II
ży, a cukrzyca ciążowa już nie.
i noradrenaliny. James i wsp. [1] wykazali, że stan przed-
rzucawkowy nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka,
Patogeneza zawału serca w ciąży
a jego niekorzystny wpływ na układ krążenia wynika
z nadciśnienia tętniczego. Innymi powikłaniami położ-
W zależności od okresu ciąży, w jakim dokonał się za-
niczymi, które mogą przyczynić się do zawału serca, są
wał, dominować mogą różne zjawiska patofizjologiczne.
krwawienia poporodowe, transfuzje krwi oraz zakażenia
W związku z tym wyróżniono 3 okresy ciąży: antepartum
[1, 2]. Krwawienia z dróg rodnych powodują stan nad-
 od początku do 24 godz. przed porodem, peripartum
krzepliwości, a jeśli są znaczne, to w celu ich zahamowa-
 24 godz. przed i po porodzie oraz postpartum  od
nia stosuje się często pochodne ergotaminy, co może wy-
24 godz. do 3 mies. po porodzie.
wołać skurcz naczyń wieńcowych. W literaturze opisano
Najczęstszą przyczyną zawału serca u kobiet w ciąży,
wiele przypadków zawału serca u kobiet, którym podano
podobnie jak w populacji ogólnej, jest nagłe pęknięcie
te leki [1 3, 7].
blaszki miażdżycowej. Zmiany miażdżycowe wykazano
Zakażenia poporodowe zwiększają ryzyko zawału
aż u 40% kobiet, z czego u zdecydowanej większości ob-
serca ok. 2 3-krotnie [1]. Przewlekłe stany zapalne są
jawy wystąpiły w okresie antepartum (54%). Szczególnie
uznanymi czynnikami ryzyka zawału w populacji ogól- predysponowane są kobiety starsze, z istniejącymi wcześ-
nej, ale dotychczas nie wykazano, by ostre infekcje miały niej czynnikami ryzyka miażdżycy [3, 8].
podobne działanie, choć takie zależności były sugerowa- Samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej rzadko
ne. Wydaje się prawdopodobne, że uogólniona reakcja występuje w populacji ogólnej, podczas gdy w ciąży jego
zapalna może obejmować również ściany naczyń wień- częstość może wynosić nawet 27%. Najczęściej obserwuje
106 przewodnik lekarza
ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
się je w okresie peripartum (50%) i postpartum (34%), co Przezklatkowa echokardiografia jest szeroko dostęp-
wiąże się z opisanymi wcześniej zmianami w budowie ścian ną, bezpieczną metodą służącą do oceny czynności serca,
naczyń i zaburzeniami hemodynamicznymi. Niektórzy wykrywania odcinkowych zaburzeń kurczliwości oraz
autorzy sugerują, że zjawisko to zachodzi jeszcze częściej, ewentualnych powikłań zawału. Odgrywa ważną rolę
jednak ulega samoistnemu wygojeniu i jeśli koronarogra- w diagnostyce różnicowej, pozwalając często rozpoznać
fię wykonano po ostrym okresie choroby, obraz naczyń ostre rozwarstwienie aorty czy zatorowość płucną jako
wieńcowych może być prawidłowy. Stosunkowo często przyczynę bólu w klatce piersiowej. Pomimo iż na pod-
dyssekcja dotyczy więcej niż jednego naczynia, co sugeruje stawie wyniku tego badania nie można postawić jedno-
znacznego rozpoznania świeżego zawału serca, to jest ono
istnienie uogólnionej patologii tętnic [3, 4, 9 12].
Rozpoznanie skurczu naczynia jako przyczyny zawa- bardzo pomocne, zwłaszcza w przypadkach wątpliwych
[3, 14, 15].
łu często jest trudne, gdyż może on ustąpić, dając obraz
prawidłowego przepływu wieńcowego. W analizie Rotha
Diagnostyka różnicowa
skurcz udokumentowano tylko u 2% pacjentek i tylko
w okresie antepartum. Biorąc jednak pod uwagę, że
Diagnostyka różnicowa obejmuje inne przyczyny bólu
u ok. 13% pacjentek wynik koronarografii był prawidłowy,
w klatce piersiowej. Kobiety w ciąży są szczególnie na-
częstość tego zjawiska może być większa. Inne potencjalne
rażone na rozwarstwienie aorty oraz zatorowość płucną
przyczyny zawału serca u pacjentek bez zmian w naczy-
[5, 6, 14 16]. Schorzenia te są obciążone szczególnie
niach wieńcowych to wygojona dyssekcja, skrzep lub zator,
niekorzystnym rokowaniem i wymagają innego postępo-
które uległy samoistnemu rozpuszczeniu. Natomiast od-
wania.
setek kobiet z prawidłowym obrazem angiograficznym był
W literaturze opisano kilka przypadków rozwarstwie-
podobny we wszystkich trzech okresach ciąży [3, 4].
nia aorty obejmującego ujścia naczyń wieńcowych, co
U 8% kobiet przyczyną zawału serca była skrzeplina,
wywołało zmiany w EKG imitujące zawał serca z unie-
bez współistniejącej miażdżycy, co może wiązać się z opi-
sieniem odcinka ST. W takich przypadkach ogromną
sywaną, fizjologiczną tendencją do nadkrzepliwości. Na-
rolę odgrywa przyłóżkowe badanie echokardiograficzne,
leży zawsze pamiętać, że palenie tytoniu istotnie zwiększa
gdyż umożliwia wczesne rozpoznanie i pozwala uniknąć
ryzyko wystąpienia zakrzepicy [1, 3, 5, 6].
niepotrzebnej w tym przypadku, a często wręcz poten-
cjalnie szkodliwej, koronarografii [15].
Rozpoznanie
Rozpoznanie zawału serca w ciąży opiera się na takich Leczenie
samych kryteriach, jak w populacji ogólnej. Konieczne
Lecząc kobietę w ciąży, zawsze dodatkowo należy
jest stwierdzenie typowych dolegliwości, zmian w EKG,
uwzględniać wpływ, jaki dana metoda wywrze na dziec-
wzrostu markerów martwicy mięśnia sercowego (sercowe
ko. Ponieważ jednak kobiety w ciąży wyłączane są z ba-
troponiny, frakcja MB kinazy fosfokreatynowej) [13].
dań klinicznych, niewiele wiadomo, jak nowoczesne tech-
Postawienie diagnozy może być jednak utrudnione z uwa-
nologie i leki oddziałują na płód. Postępowanie w takich
gi na towarzyszące ciąży zmiany w organizmie kobiety.
przypadkach wymaga ścisłej współpracy zespołu kardio-
Objawy, takie jak: duszność, kołatania serca, zasłabnięcia,
logicznego i położniczego w celu zapewnienia maksymal-
tachykardia, tachypnoe, obrzęki obwodowe, występują
nego bezpieczeństwa matce, jak i dziecku.
zarówno w trakcie prawidłowej ciąży, jak i są objawami
chorób układu sercowo-naczyniowego [3, 5, 6].
Leczenie reperfuzyjne
Przesunięcie osi elektrycznej w lewo, załamki Q w od-
Obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia zawału
prowadzeniach III i aVF oraz odwrócenie załamków T
serca jest wczesna angioplastyka wieńcowa (percutaneous
w odprowadzeniu III, wynikające z ucisku zawartości
coronary intervention  PCI). Zastosowanie tej procedury
jamy brzusznej na klatkę piersiową i wyższego ustawie-
wiąże się jednak z narażeniem płodu na promieniowanie
nia przepony, utrudniają interpretację elektrokardiogra-
jonizujące, co może spowodować zaburzenia genetycz-
mów. Niektóre leki, głównie anestetyki stosowane w trak-
ne, zahamowanie wzrostu, malformacje [17, 18]. Bithell
cie znieczulenia do cięcia cesarskiego, mogą powodować
i Stewart [19] wykazali, że dzieci narażone w życiu pło-
obniżenie odcinka ST w trakcie i po zabiegu, co może się
dowym na promieniowanie jonizujące obarczone są więk-
przyczyniać do błędnego rozpoznania niedokrwienia mięś-
szym ryzykiem rozwoju nowotworu złośliwego. Promie-
nia sercowego [3, 6].
Aby postawić pewne rozpoznanie zawału serca, ko- niowanie do 1 rada uważa się za stosunkowo bezpieczne.
nieczne jest stwierdzenie podwyższonego stężenia mar- Jest to jednocześnie dawka wystarczająca do wykonania
kerów martwicy mięśnia sercowego. Czynność skurczo- zarówno procedur diagnostycznych, jak i leczniczych.
wa macicy może powodować wzrost stężenia CKMB Jednakże w przypadkach skomplikowanych, wymaga-
w surowicy, natomiast nie wpływa na poziom troponin jących długich czasów naświetlań, ekspozycja może się
sercowych, dlatego te ostatnie zaleca się w diagnostyce, zwiększyć nawet do 5 10 radów. Brak jest jednoznacz-
zwłaszcza po porodzie. Należy jednak pamiętać, że ich nych zaleceń, ale wydaje się, że w przypadku przekro-
stężenie wzrasta również w takich stanach jak rzucawka czenia dawki 10 15 radów należy rozważać zakończenie
i stan przedrzucawkowy [3]. ciąży. W celu maksymalnego ograniczenia ekspozycji
przewodnik lekarza 107
ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
zaleca się stosowanie osłon ołowianych na brzuch, mied- w okresie antepartum, z czego jedna zmarła po 3 mies.,
nicę i okolicę krzyżowo-lędz
wiową (z
ródło promienio- wydając wcześniej na świat zdrowe dziecko, zaś u drugiej
wania znajduje się pod stołem operacyjnym). Zabieg doszło do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Naj-
powinien być wykonywany przez doświadczony zespół, częstszym wskazaniem do CABG jest nieskuteczność
a jeśli to możliwe  preferuje się dostęp promieniowy PCI lub powikłania po zabiegu. W trakcie operacji ko-
[6, 17, 18]. Według danych z literatury stenty otrzymuje nieczne jest monitorowanie stanu płodu, gdyż hipotermia
od 55 do 89% kobiet poddanych koronarografii [1, 3]. i krążenie pozaustrojowe mogą powodować zaburzenia
Brak jest pewnych danych, ale z uwagi na konieczny rytmu serca. Pojedyncze doniesienia dotyczące pomosto-
czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz wania aortalno-wieńcowego u kobiet w ciąży sugerują,
nieokreślony wpływ stentów uwalniających leki na płód że zabiegi te obarczone są wysokim ryzykiem dla matki
zaleca się używanie stentów metalowych [1 3]. Duże i płodu [3].
wątpliwości dotyczą postępowania w przypadku stwier-
Leczenie wspomagające
dzenia dyssekcji jako przyczyny zawału. Europejsko-
-amerykańskie wytyczne z 2003 r. dotyczące leczenia kobiet
Zgodnie z publikowanymi opiniami, kobiety ciężarne
w ciąży zalecają wykonanie angioplastyki [20]. Niemniej
powinny być leczone tak, jak inni pacjenci z zawałem
liczne doniesienia wykazują, że w przypadku stabilnego
serca, z zastosowaniem w razie potrzeby: morfiny, kwasu
stanu pacjentki postępowanie zachowawcze jest również
acetylosalicylowego, klopidogrelu, beta-adrenolityków,
skuteczne, a w okresie poporodowym dochodzi do samo-
nitrogliceryny, heparyny, blokerów kanałów wapniowych,
istnego gojenia się naczynia [3, 10, 11]. Roth wskazuje
inhibitorów GP IIb/IIIa. Uwzględniając wpływ leków
na zwiększone ryzyko jatrogennego rozwarstwienia tętnicy
na płód, wyróżnia się następujące kategorie leków:
wieńcowej w trakcie koronarografii, głównie w peripartum
A  kontrolowane badania nie wykazały ryzyka dla
i zaleca ostrożność w kierowaniu kobiet w tym okresie na
płodu i potencjalne uszkodzenie jest bardzo mało praw-
zabiegi inwazyjne [3]. Opisano pojedyncze przypadki uży-
dopodobne.
cia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jako metody leczenia
B  badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego
powikłań po rozległym zawale serca ściany przedniej [21].
wpływu na płód i brak jest danych z badań dotyczących
Niewiele wiadomo o wynikach odległych leczenia inwazyj-
ludzi lub badania na zwierzętach wykazały szkodliwy
nego zawału serca u kobiet w ciąży, niemniej wydaje się, że
wpływ na płód, ale nie potwierdzono tego w badaniach
obecnie jest to metoda z wyboru.
na kobietach w I trymestrze oraz nie ma dowodów na
Ciąża jest względnym przeciwwskazaniem do leczenia
wystąpienie działań niepożądanych w póz
niejszych okre-
fibrynolitycznego. Najwięcej informacji dotyczących tej
sach ciąży.
metody pochodzi z publikacji przypadków klinicznych C  badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ
i najczęściej odnoszą się one do jej stosowania w zatoro- na płód i brak jest badań na ludziach lub brak jest jakich-
wości płucnej, zakrzepicy żył głębokich czy sztucznych kolwiek badań; lek można podać tylko jeśli potencjalne
zastawek [22, 23]. W badaniach na zwierzętach nie wy- korzyści znacznie przeważają nad ryzykiem uszkodzenia
kazano teratogennego działania leków fibrynolitycznych. płodu.
Wydaje się również, że ich przenikanie przez łożysko jest D  istnieją dowody na szkodliwość dla ludzkiego
zbyt wolne, by bezpośrednio mogły oddziaływać na płód płodu, ale w szczególnych sytuacjach użycie leku może
[24]. Zwiększają jednak ryzyko powikłań krwotocznych być akceptowalne pomimo ryzyka dla płodu.
u matki, co może przyczyniać się do obumarcia płodu, X  badania wykazały niezbicie ryzyko uszkodzenia
poronienia, porodu przedwczesnego, pęknięcia łożyska. płodu i jest ono tak duże, że przeważa wszelkie poten-
Ryzyko wystąpienia krwotoku jest szczególnie wysokie cjalne korzyści, jakie mogłaby odnieść kobieta.
w okresie okołoporodowym. Pomimo tego opublikowane Kwas acetylosalicylowy (kategoria C). W badaniach na
dane potwierdzają skuteczność tego leczenia przy niskim zwierzętach wykazano, iż stosowany w I trymestrze może
odsetku powikłań [22, 23]. Jeśli jednak przyczyną za- powodować wady kręgosłupa, czaszki, układu nerwowe-
wału serca jest dyssekcja, stosowanie fibrynolizy wiąże go, trzewi. Jednak przewlekłe stosowanie małych dawek
się z nasileniem niekorzystnych zmian [10]. W związku (< 150 mg/dobę) w II i III trymestrze wydaje się bez-
z tym tę metodę reperfuzji należy traktować jako leczenie pieczne. Wątpliwości budzi podawanie dużych dawek,
drugiego rzutu, jeśli nie ma możliwości wykonania koro- zwłaszcza przewlekle, gdyż wiąże się to ze zwiększonym
narografii, a stosowane leczenie nie pozwala na ustabili- ryzykiem powikłań krwotocznych, ryzykiem wewnątrzma-
zowanie stanu pacjentki. cicznego opóz
nienia wzrostu i przedwczesnego zamknię-
Pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary artery by- cia przewodu tętniczego. Kwas acetylosalicylowy w nie-
pass grafting  CABG) wykonuje się niezwykle rzadko wielkiej ilości przenika do mleka kobiecego, ale dotychczas
u kobiet w ciąży. W analizie Jamesa i wsp. [1] by-passy nie obserwowano, by powodował działania niepożądane.
wykonano u 51 pacjentek, co stanowiło 6% całej grupy, Pomimo tego pediatrzy amerykańscy zalecają ostrożność
brak jest jednak danych odnoszących się do etapu cią- w stosowaniu Aspiryny w trakcie laktacji [25, 26].
ży w trakcie operacji, jak i wyników leczenia. W analizie Pochodne tienopirydyny (kategoria C). Dane dotyczą-
Rotha i Elkayamy [3] zabiegowi poddano 5 pacjentek ce stosowania tiklopidyny i klopidogrelu u kobiet w ciąży
108 przewodnik lekarza
ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
są bardzo ograniczone i pochodzą głównie z opisów przy- jest nifedypina, stosowana często w leczeniu nadciśnienia
padków. Należy pamiętać o konieczności 5 7-dniowej w ciąży. Istnieją pojedyncze doniesienia sugerujące tera-
przerwy w terapii w przypadku konieczności wykonania togenne działanie dilitiazemu. Opinie co do bezpieczeń-
zabiegów operacyjnych, ale również przewodowego znie- stwa karmienia piersią są podzielone [3, 6, 24, 26].
czulenia. Nie wiadomo, czy leki te przechodzą do mleka Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę
i jeśli ich przyjmowanie jest konieczne, powinno się od- (ACEI) i antagoniści receptora angiotensyny (ARB) (ka-
radzać karmienie piersią [3]. tegoria D). Wykazano, że leki te niekorzystnie oddziałują
Inhibitory GP IIb/IIIa (kategoria B: eptifibatid, ti- na płód w trakcie całego okresu ciąży i nie powinny być
rofiban; kategoria C: abciksimab). Informacje pochodzą wtedy stosowane. Zaburzają rozwój nerek i płuc, powo-
dują wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, malfor-
z pojedynczych doniesień. W przypadku rozpoczęcia się
macje szkieletu oraz zwiększają ryzyko śmierci nowo-
akcji porodowej w trakcie działania tych leków zaleca się
rodka. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę
wykonanie cięcia cesarskiego w celu zminimalizowania
wykrywa się w niewielkim stężeniu w mleku kobiecym,
ryzyka krwotoku śródmózgowego u płodu [3].
ale nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią.
Heparyna niefrakcjonowana (UFH, kategoria C)
Brak jest danych dotyczących ARB. Badania na zwierzę-
i heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH, kategoria B).
tach wykazały, że losartan i jego aktywne metabolity wy-
Zarówno UFH, jak i LMWH nie przechodzą przez
dzielane są do mleka u szczurów [3, 6, 25].
łożysko i nie powodują działań niepożądanych u płodu.
Spironol. Lek i jego metabolity przenikają przez łoży-
Liczne badania wykazały bezpieczeństwo i skuteczność
sko, jest przeciwwskazany w ciąży.
LMWH. Ma ona dłuższy okres półtrwania, bardziej
Eplerenon (kategoria B). Brak jest danych na temat
przewidywalny efekt, obarczona jest niższym ryzykiem
bezpieczeństwa w ciąży oraz w trakcie karmienia. Moż-
powikłań krwotocznych i trombocytopenii niż UFH.
na stosować tylko jeśli potencjalne korzyści usprawiedli-
Z uwagi na przedłużony czas działania zaleca się odsta-
wiają ryzyko. Nie zaleca się karmienia piersią w trakcie
wienie UFH na 6 godz. i LMWH na 24 godz. przed
przyjmowania leku [3, 6].
planowanym porodem. W przypadku wystąpienia powi-
Statyny (kategoria X). Dane pochodzące głównie z ba-
kłań krwotocznych możliwe jest zahamowanie działania
dań na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ na płód
heparyny przez podanie siarczanu protaminy [3, 6].
oraz matkę. W analizie 137 przypadków niezamierzonej
Siarczan morfiny (kategoria C). Dotychczas nie wy-
ekspozycji kobiet ciężarnych na simwastatynę lub lowasta-
kazano teratogennego działania. Podanie w okresie oko-
tynę nie obserwowano istotnych działań niepożądanych.
łoporodowym wiąże się z ryzykiem wystąpienia depresji
Niemniej z uwagi na potencjalne ryzyko zaburzeń syntezy
ośrodka oddechowego u noworodka. Morfina przecho-
DNA i błon komórkowych płodu leki te są przeciwwska-
dzi do mleka w śladowych ilościach i, o ile nie jest poda-
zane w ciąży [3, 6].
wana często i w dużych dawkach, nie stanowi przeciw-
wskazania do karmienia piersią [3, 6, 25].
Powikłania
Azotany (kategoria B: nitrogliceryna, kategoria C:
Powikłania zawału serca w ciąży są podobne jak w po-
diazotan izosorbidu). U kobiet w ciąży azotany znajdują
pulacji ogólnej i obejmują: zaburzenia rytmu i przewo-
zastosowanie w łagodzeniu bólu zawałowego, obniżaniu
dzenia, ostrą niewydolność lewej komory, obrzęk płuc,
ciśnienia tętniczego, relaksacji macicy w przypadku uwięz
-
wstrząs kardiogenny. Nagłe pogorszenie stanu matki
niętego łożyska, zahamowania porodu przedwczesnego.
może spowodować wewnątrzmaciczne obumarcie płodu,
Można je podawać doustnie, dożylnie i przezskórnie.
poronienie, poród przedwczesny [3, 6].
Zaleca się ostrożność w dawkowaniu w celu uniknięcia hi-
Najbardziej dramatycznym powikłaniem jest nagłe
potonii ze zmniejszeniem przepływu krwi przez łożysko.
zatrzymanie krążenia, które w krótkim czasie może do-
Brak jest danych dotyczących karmienia piersią [3, 6].
prowadzić do zgonu matki i dziecka. Obowiązują wtedy
Beta-adrenolityki (kategoria B: metoprolol, katego- ogólne zalecenia prowadzenia reanimacji. Z uwagi jednak
ria C: atenolol). W ciąży beta-adrenolityki stosuje się
na zmiany w budowie kobiety prowadzenie masażu serca
do leczenia choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia i wentylacji mogą być utrudnione. Ważne jest, że masaż
tętniczego, arytmii. Nie wykazano dotychczas ich dzia- serca jest niezbędny do utrzymania przepływu przez ło-
łania teratogennego, mogą jednak powodować u płodu żysko i tym samym utrzymania dziecka przy życiu. Je-
śli resuscytacja nie przynosi efektu, korzystne może być
bradykardię, hipoglikemię, hiperbilirubinemię, bezdech
wykonanie ratunkowego cięcia cesarskiego, zwłaszcza po
po urodzeniu. W badaniach na zwierzętach obserwowa-
32. tyg. ciąży. Takie postępowanie zwiększa szanse przeży-
no znaczne zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu
cia zarówno matki, jak i dziecka, musi być jednak wykona-
podczas podawania atenololu w I trymestrze. Zaleca się
ne w krótkim czasie (5 10 min od zatrzymania krążenia),
wybór leków b1 selektywnych, które nie wpływają na
aby zmniejszyć ryzyko powikłań neurologicznych [27].
kurczliwość macicy. Dzieci karmione piersią narażone są
na działania niepożądane beta-adrenolityków, gdyż ich
Rokowanie
stężenie w mleku przekracza stężenie w surowicy [3, 6].
Blokery kanału wapniowego (kategoria C). Najbez- Zawał serca wiąże się z niekorzystnym rokowaniem za-
pieczniejszym, najlepiej przebadanym lekiem z tej grupy równo dla matki, jak i płodu. We wcześniejszych pracach
przewodnik lekarza 109
ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
śmiertelność wśród kobiet była wysoka i wahała się w prze- plinarnego zespołu. Z drugiej strony wiąże się z większą
dziale 21 38% [6, 27]. W ostatniej dekadzie zaobserwo- utratą krwi, ryzykiem powikłań znieczulenia i operacji.
wano znaczącą redukcję zgonów wśród matek i obecnie
Według niektórych autorów, śmiertelność matek jest
wynosi ona od 5,1 do 11%, co autorzy wiążą z poprawą
znacznie wyższa (23%) niż w trakcie naturalnego poro-
leczenia kobiet w ciąży [1 3]. Większość zgonów mia- du (14%) [6]. Może to jednak wynikać również z faktu,
ła miejsce w ostrej fazie zawału i najczęściej dochodziło
że cięcie cesarskie zwykle wykonuje się u kobiet bardziej
do nich w okresie okołoporodowym (18 19,2%). Umie- obciążonych. Nie ma jednoznacznej opinii dotyczącej
ralność w antepartum i postpartum były zbliżone (9%)
rodzaju znieczulenia. Wydaje się, że zarówno znieczule-
w analizie Rotha, podczas gdy w badaniach amerykań- nie ogólne, jak i przewodowe mogą być skuteczne i bez-
skich nie obserwowano zgonów w postpartum [1 3].
pieczne [3, 6]. W cytowanej wcześniej analizie Rotha
Śmiertelność płodów oceniana jest na ok. 9% [3].
i Elkayamy zwrócono uwagę na fakt, że cięcie cesarskie
W większości przypadków związana jest ze śmiercią matki
u kobiet po zawale serca wykonuje się znacznie rzadziej
i dochodzi do niej w okresie okołoporodowym (10 18%);
(ok. 10%) niż w populacji ogólnej (ok. 30%) [3].
rzadziej z przedwczesnym zakończeniem ciąży z powodu
Poród, niezależnie od zastosowanej metody, stanowi
powikłań lub ryzyka wystąpienia efektu teratogennego
znaczne obciążenie dla układu krążenia. Może spowo-
zastosowanego leczenia [1 3].
dować ponowne pojawienie się objawów niedokrwienia
Niewiele wiadomo o rokowaniu odległym po zawale
mięśnia sercowego czy nasilenie niewydolności serca.
serca. Wydaje się, że, podobnie jak w populacji ogólnej,
O ile to możliwe, zawsze należy dążyć do tego, by odby-
zależy ono od stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego,
wał się w ośrodku specjalistycznym, pod nadzorem po-
chorób współistniejących, stosowanego leczenia i stylu
łożnika, kardiologa i anestezjologa. Konieczne jest stałe
życia [28, 29].
monitorowanie stanu układu krążenia matki i dziecka
Jak wspomniano wcześniej, ekspozycja płodu na pro- oraz łatwy dostęp do sprzętu umożliwiającego prowadze-
mieniowanie jonizujące może zwiększać ryzyko nowo- nie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
tworzenia w dzieciństwie. Niektóre prace sugerują, że
Opieka w okresie poporodowym
stres spowodowany poważną chorobą matki, nawet we
wczesnym okresie ciąży, może w przyszłości zwiększać
Kobieta, która doświadczyła zawału serca w ciąży, wy-
ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych, w tym schi-
maga starannej oceny wydolności układu krążenia. Po-
zofrenii, u potomstwa [18, 19, 30].
mocne badania to EKG spoczynkowe, EKG wysiłkowe,
echokardiografia przezklatkowa, zdjęcie przeglądowe
Poród
klatki piersiowej. Jeśli w ostrej fazie choroby nie wyko-
Wybór sposobu rozwiązania ciąży powinien uwzględ- nano koronarografii, należy rozważyć wykonanie badania
niać wskazania położnicze, jak i wydolność układu krą- po porodzie. Wskazane jest oszacowanie ryzyka wieńco-
żenia kobiety. Zawał przebyty w I lub II trymestrze nie wego i wdrożenie wielokierunkowej profilaktyki obejmu-
stanowi wskazania do przerwania ciąży, jeśli stan pa- jącej leczenie farmakologiczne, modyfikacje stylu życia,
cjentki jest stabilny. Pacjentka taka wymaga jednak ści- zwalczanie czynników ryzyka. Postępowanie to jest takie
słego nadzoru ambulatoryjnego. Gdy do zawału dojdzie samo, jak w ogólnej populacji pacjentów z chorobą nie-
w III trymestrze, należy dążyć do opóz
nienia porodu dokrwienną serca [6].
o 2 3 tyg. W tym czasie dochodzi do częściowego zago- Karmienie piersią jest możliwe, jeżeli stan pacjentki
jenia zawału i stabilizacji układu krążenia umożliwiającej jest stabilny, nie występują objawy niewydolności serca,
bezpieczny poród [3, 6]. a od zawału upłynęły przynajmniej 3 mies. i nie przyjmu-
Poród pochwowy jest możliwy u pacjentki bez obja- je ona leków wydalanych z mlekiem. W przypadku ist-
wów niewydolności serca i innych powikłań, w stabilnym nienia przeciwwskazań zaleca się zahamowanie laktacji,
stanie klinicznym. Wiąże się on z mniejszą utratą krwi, ale bez użycia bromokryptyny [6].
pozwala uniknąć działań niepożądanych związanych Decyzję o kolejnej ciąży należy zawsze podejmować
ze znieczuleniem i z zabiegiem operacyjnym. W celu indywidualnie, mając na względzie stan układu krążenia
zmniejszenia zapotrzebowania serca na tlen należy zwal- kobiety, etiologię zawału, konieczność stosowania poten-
czać ból, niepokój. Zaleca się ułożenie rodzącej na lewym cjalnie teratogennych leków. Zaleca się odroczenie zajścia
boku oraz w miarę możliwości skrócenie drugiego okre- w ciążę o co najmniej rok po epizodzie wieńcowym lub
su porodu poprzez zastosowanie kleszczy i próżnociągu. zabiegu rewaskularyzacji. Należy pamiętać, że niektóre
W przypadku wystąpienia bólu dławicowego można po- leki stosowane po zawale serca w ciąży są przeciwwska-
dawać tlen, azotany, beta-adrenolityki lub blokery kanału zane (ACEI, ARB, statyny itp.). Jeśli kolejna ciąża wią-
wapniowego, pamiętając, że leki te mogą działać tokoli- że się z wysokim ryzykiem pogorszenia wydolności serca
tycznie i przedłużać poród [3, 6]. lub ponownego zawału serca, kobieta powinna być o tym
Cięcie cesarskie pozwala uniknąć długiego i bolesnego poinformowana odpowiednio wcześniej. W takich przy-
porodu. Daje możliwość zaplanowania zabiegu i zapew- padkach zaleca się stosowanie skutecznej metody anty-
nienia opieki odpowiednio przygotowanego, interdyscy- koncepcji z pominięciem leków hormonalnych [6].
110 przewodnik lekarza
ost ry zespół wi eńcowy  ryzyko byci a kobi et ą
15. Janion M, Sadowski J, Janion-Sadowska A i wsp. Ostre rozwar-
Podsumowanie
stwienie aorty piersiowej u 34-letniej kobiety w 38. tygodniu ciąży.
Zawał serca u kobiety w ciąży to zdarzenie rzadkie,
Kardiol Pol 2006; 64: 183-8.
jednak obarczone niekorzystnym rokowaniem. Uwzględ- 16. Janion M, Wożakowska-Kapłon B, Bąkowski D. Tętniak aorty
niając fakt, iż najczęstszą przyczyną jest miażdżyca, ko- wstępującej u ciężarnej kobiety z podejrzeniem zespołu Marfana.
Kardiol Pol 2002; 56: 437-9.
nieczne jest aktywne poszukiwanie kobiet z grupy ryzyka
17. Toppenberg KS, Hili DA, Miller DP. Safety of radiographic ima-
w celu wczesnego zastosowania profilaktyki i wykrywania
ging during pregnancy. Am Farm Physician 1999; 59: 1813-8.
ewentualnych powikłań. Należy pamiętać że postępowa-
18. Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Heart di-
nie nie odbiega zasadniczo od tego, jakie zwykle stosuje
sease. A textbook of cardiovascular medicine. Braunwald E (ed.).
się u pacjentów z zawałem serca. Wczesne rozpoznanie
7th ed. WB Saunders Company, Philadelphia 2005; 1965-84.
i zastosowanie odpowiedniego leczenia znacznie zwięk- 19. Bithell JF, Stewart AM. Pre-natal radiation and childhood
malignancy: a review of British data from the Oxford survey.
sza szanse przeżycia i zachowania zdrowia zarówno mat-
Br J Cancer 1975; 31: 271-87.
ki, jak i dziecka.
20. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases Du-
ring Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert
Piśmiennictwo
consensus document on management of cardiovascular diseases
1. James HA, Jamison MG, Biswas MS, et al. Acute myocardial during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761-81.
infarction in pregnancy: a United States population-based study. 21. Ulm M, Obwegeser R, Ploeckinger B, et al. A case of myocardial
Circulation 2006; 113: 1564-71. infarction complicating pregnancy  a role for prostacyclin syn-
2. Ladner HE, Danielson B, Gilbert WM. Acute myocardial in- thesis stimulating plasma factor and lipoprotein (a)? Thromb Res
farction in pregnancy and the puerperium: a population-based
1996; 83: 237-42.
study. Obstet Gynecol 2005; 105: 480-4.
22. Murugappan A, Coplin WM, Al-Sadat AN, et al. Thrombolytic
3. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with
therapy of acute ischemic stroke during pregnancy. Neurology
pregnancy. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 171-80.
2006; 66:768-70.
4. Badui E, Enciso R. Acute myocardial infarction during pregnan-
23. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, et al. Thromobolytic thera-
cy and puerperium: a review. Angiology 1996; 47: 739-56.
py in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 271-6.
5. Kudlicki J, Świątecka G. Zawał serca w ciąży. W: Choroby serca 131
24. Pfeifer GW. Distribution studies on placental transfer of I
u kobiet. Świątecka G (red.). Via Medica, Gdańsk 2000; 466-80.
streptokinase during labor. Ann Med 1970; 19: 17-8.
6. Janion M. Zawał serca. W: Choroby serca u kobiet w ciąży. Świą-
25. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lac-
tecka G, Kornacewicz-Jach Z (red.). Via Medica, Gdańsk 2006;
tation. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
41-70.
2005.
7. Tsui BC, Stewart B, Fitzmaurice A, et al. Cardiac arrest and my-
26. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: The
ocardial infarction induced by postpartum intravenous ergonovi-
transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics
ne administration. Anesthesiology 2001; 94: 363-4.
1994; 93: 137-50.
8. Hayashi Y, Ibe T, Kawato H, et al. Postpartum acute myocardial
27. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with
infarction induced by ergonovine administration. Intern Med
pregnancy. Ann Intern Med 1996; 125: 751-62.
2003; 42: 983-6.
28. Janion M. Obserwacja odległa 35-letniej kobiety po przebytym
9. Polewczyk A, Sielski J, Janion-Sadowska A i wsp. Zawał serca
podczas ciąży zawale serca powikłanym obrzękiem płuc  opis
bez uniesienia odcinka ST  wielonaczyniowa choroba wieńco-
przypadku. Kardiol Pol 2007; 65: 430-2.
wa u 37-letniej kobiety w okresie połogu. Kardiol Pol 2009; 67:
29. Janion M, Sielski J, Janion-Sadowska A. Myocardial infarction
1381-4.
in pregnant women-case reports. Int J Cardiol 2007; 121: 207-9.
10. Koul AK, Hollander G, Moskovits N, et al. Coronary artery dis-
30. Khashan AS, Abel KM, McNamee R, et al. Higher risk of
section during pregnancy and the postpartum period: two case
offspring schizophrenia following antenatal maternal exposu-
reports and review of literature. Catheter Cardiovasc Interv 2001;
re to severe adverse life events. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:
52: 88-94.
146-52.
11. Engelman DT, Thayer J, Derossi J, et al. Pregnancy related co-
ronary artery dissection: a case report and collective review. Conn
prof. dr hab. n. med. Marianna Janion
Med 1993; 57: 135-9.
ordynator II Klinicznego Oddziału Kardiologii,
12. Dhawan R, Singh G, Fesniak H. Spontaneous coronary artery
Świętokrzyskie Centrum Kardiologii WSzZ w Kielcach
dissection: the clinical spectrum. Angiology 2002; 53: 89-93.
Wydział Nauk o Zdrowiu
13. Myocardial infarction redefined  a consensus document of The
Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach
Joint European Society of Cardiology/American College of Car-
diology Committee for the redefinition of myocardial infarction.
dr n. med. Agnieszka Janion-Sadowska
Eur Heart J 2000; 21: 1502-13.
Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego,
14. Janion M, Wożakowska-Kapłon B, Bąkowski D i wsp. Ostry za-
Świętokrzyskie Centrum Kardiologii WSzZ w Kielcach,
tor tętnicy płucnej potwierdzony bezpośrednim uwidocznieniem
ordynator Oddziału: dr n. med. Janusz Sielski
materiału zatorowego. Kardiol Pol 2004; 60: 498-503.
przewodnik lekarza 111