KARTA GORCZKOWA OGÓLNA ............................................................... ............................................................................................................................ .......................... ................................................ L. ks. gł. /L. ks. oddz. Nazwisko i imię Wiek Oddział Rozpoznanie .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Data Dzień pobytu Tętno Ciepł. R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W 150 41 130 40 110 39 90 38 70 37 50 36 40 35 Dieta Stolec Zlecenia lekarskie Ciężar ciała Druk: BWA B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax (085) 742-13-00 Mz/Szp-16 www.bwasc.pl e-mail: bwasc1@bwasc.pl