DIAGNOSTYKA
W opracowaniu przedstawiono wybrane zagadnienia dotycz ce wad postawy i skolioz w aspekcie etiologiczno-diagnostycz-
nym, staraj c si zwrócić uwag czytelnika na konieczno ć szukania zwi zków istniej cej dysfunkcji ze wszystkimi mo liwy-
mi ła cuchami biokinematycznymi narz du ruchu. Przedstawiono równie tradycyjne metody metrologiczne na tle nowocze-
snych systemów posturometrycznych, maj c na uwadze zwi kszenie zainteresowania medycyn opart na faktach (EBM),
daj c niezaprzeczalne atuty w postaci kwantyfikacji zarówno stanu pacjenta, jak i efektów jego leczenia.
Posturometria
w diagnostyce dzieci z wadami postawy
cz. I  podstawy kliniczne
Wady postawy, skoliozy utrwalonej asymetrii tułowia. W kręgach nie występują utrwalone
Dużym problemem osobniczym i społecznym wieku rozwojowe- zmiany strukturalne pod postacią klinowacenia, rotacji czy tor-
go są wady postawy i boczne skrzywienia kręgosłupa, których sji. Zaburzenia geometrii ustępują po wyeliminowaniu czynnika
częstość występowania w różnych populacjach waha się od 3 do przyczynowego, np. wyrównaniu skrótu kończyny dolnej lub usu-
15% ogółu dzieci i młodzieży, a w ostatnich latach wykazuje wy- nięciu bólu w skoliozach antalgicznych. Długo nieleczone skolio-
raz
ną tendencję wzrostową, obejmując sumarycznie dla wad po- zy czynnościowe wynikające z patologii stopy, przykurczu w sta-
stawy, skolioz czynnościowych i prawdziwych wartość powyżej wie kolanowym i w konsekwencji nierównej długości kończyn
70% polskiej populacji. dolnych mogą się utrwalić, prowadząc do zmian strukturalnych
Wady postawy są zespołem czynnościowej adaptacji narzą- w kręgach, stąd podstawowym błędem powielanym przez wielu
du ruchu do zaistniałej asymetrii jednego z ogniw łańcucha bio- lekarzy jest podejmowanie leczenia rehabilitacyjnego wady po-
kinematycznego. Mogą ustąpić dość szybko po przywróceniu sy- stawy bez uprzedniej oceny symetrii wymiarów kości i zakresu
metrii zjawiska przyczynowego bÄ…dz
prowadzić do patologiczne- ruchów w stawach stóp (fot. 2 a i b, s. 14), kolan i bioder, istnie-
go utrwalenia adaptacji, w przypadku przewlekłego utrzymania nia płaskostopia (fot. 4 a, b i c, s. 14) oraz globalnej oceny poło-
asymetrii wyjściowej. Jednym z częstszych problemów jest asy- żenia miednicy względem płaszczyzny poziomej (fot. 1 b, s. 14).
metryczne ułożenie miednicy w stosunku do płaszczyzny pozio- Oprócz badania fizykalnego bardzo pomocne jest badanie podo-
mej, powstałe w mechanizmie względnego bądz
bezwzględnego skopowe (fot. 3 c, s. 14), ułatwiające ocenę koślawości stopy lub
skrócenia kończyny lub asymetrii zakresu ruchu w stawach stóp, palucha (rys. 3 a i b, s. 14), szpotawości, końskości bądz
skróce-
kolanowych i biodrowych. nia kończyny, umożliwiające korekcję dysfunkcji przy pomocy
Skoliozy czynnościowe charakteryzuje nieutrwalone, reflek- odpowiednio dobranej wkładki.
toryczne, boczne wygięcie kręgosłupa łatwo korygujące się w po- Skolioza jest ciężkim trójpłaszczyznowym zniekształceniem
zycji leżącej. SÄ… to skrzywienia maÅ‚ego stopnia (10-20°) z brakiem krÄ™gosÅ‚upa, klatki piersiowej, a czasami miednicy, któremu to-
warzyszą wtórne zmiany w narządzie ruchu oraz układzie krą-
żeniowo-oddechowym, ograniczające w znacznym stopniu ogól-
dr med. i n. techn.
ną sprawność chorego oraz prowadzące prospektywnie do wcze-
Andrzej Dyszkiewicz
snego inwalidztwa i znacznego skrócenia życia. Liczne badania
Adiunkt Zakładu Komputerowych Systemów Biomedycznych
kliniczne prowadzone w wielu ośrodkach pozwoliły wysnuć pew-
w Instytucie Informatyki i Nauki o Materiałach UŚ, adiunkt Ka-
ne koncepcje etiopatogenetyczne, nie rozwiązały jednak zadowa-
tedry Kinezjologii w Instytucie Fizjoterapii Politechniki Opol-
lajÄ…co problemu leczenia.
skiej, kierownik Laboratorium Biotechnologii i SNZOZ  VIS
Skoliozy strukturalne, oprócz trójpłaszczyznowej deformacji
w Cieszynie. Jest specjalistÄ… z reumatologii, rehabilitacji medycz-
kręgosłupa (fot. 5 a, s. 14) wykazują utrwalone zmiany w budowie
nej i chorób wewnętrznych oraz inspektorem ochrony przed pro-
lub ukształtowaniu kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia. Zmia-
mieniowaniem II klasy. Doktorat medyczny z zakresu etiopato-
ny te możemy stwierdzić klinicznie i radiologicznie pod postacią
genezy i diagnostyki zespołu wibracyjnego, doktorat technicz-
klinowacenia, rotacji i torsji kręgów (fot. 5 b, s. 14) z następującą
ny z dziedziny badań podstawowych oraz sterowania szybkimi
deformacjÄ… klatki piersiowej i miednicy. Skuteczna korekcja kÄ…-
metodami segregacji i identyfikacji składników płynów ustrojo-
ta skoliozy po okresie rozwojowym jest praktycznie tylko opera-
wych. Głównym obszarem jego zainteresowań są nowe techni-
cyjna (fot. 5 c, s. 14). W zależności od etiologii skoliozy struktu-
ki rozdziału i identyfikacji substancji chemicznych w płynach
ralne można podzielić na:
ustrojowych, nieinwazyjne metody detekcji funkcji życiowych
1. kostnopochodne wrodzone uwarunkowane zaburzeniami pro-
organizmu oraz przetwarzania sygnałów i obrazów obiektów
cesów kostnienia,
biologicznych z zastosowaniem cyfrowej techniki obliczenio-
2. kostnopochodne nabyte spowodowane chorobami układowymi,
wej. Zajmuje się również sterowaniem procesami biotechnolo-
bakteryjnymi lub urazami w okresie organogenezy lub rozwoju,
gicznymi, sterylizacją powietrza, płynów i utylizacją substancji
3. neuropochodne wynikające z uszkodzenia układu nerwowe-
toksycznych oraz klinicznymi wdrożeniami nowych technik dia-
go w okresie organogenezy lub rozwoju, na przykład w cho-
gnostyki i leczenia. Jest autorem i współautorem ok. 250 publika-
robie Recklinghausena lub Heinego-Medina,
cji. Najnowsza monografia  Wpływ elektrofonoforezy levamiso-
4. skoliozy mięśniopochodne będące wynikiem przebiegu dys-
lu na wyznaczniki symetrii ciała i stężenie kompleksów immuno-
trofii mięśniowych,
logicznych w wybranych zespołach bólowych odcinka lędz
wio-
5. skoliozy idiopatyczne (80-90%), których etiologię próbuje tłu-
wego kręgosłupa , Uniwersytet Śląski, Katowice 2005 r.
maczyć wiele teorii:
12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006
DIAGNOSTYKA
 teoria zmian wrodzonych w układzie nerwowym,
 teoria zmian krzywiczych (Gruca),
 teoria skrzywień fizjologicznych (Abbot, Lovett), która po-
stuluje przekształcenie się niewielkich czynnościowych
skrzywień (asymetria narządów wewnętrznych) w zmiany
strukturalne,
 teoria anatomiczno-czynnościowa postulująca współzależ-
ność trzech czynników niezbędnych do rozwoju zniekształ-
cenia: choroby zmniejszającej odporność kości, zaburzeń
wzrostowych i wady postawy (Farkas),
 teoria osteoplastyczna zwiększonej plastyczność kostnej
(Dolega),
 teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna (więzadłowa)
postuluje asymetrię napięć więzadeł międzypoprzecznych
i kręgowo-żebrowych oraz mięśni (Pusch, Meyer),
 teoria zaburzeń wzrostowych (Heuer, Cotrel),
 teoria zaburzeń przemiany proteoglikanów (Farkas,
Skwarcz, Ponseti),
 teoria zmian dziedzicznych (Miodoński, Mitroszewska),
 teoria zaburzeń napięć mięśniowych (Andry, Miles).
Aspekty rozwojowe
Aktualnie przyjmuje się, że osiąganie i utrzymywanie określonej
pozycji jest takim samym zadaniem ruchowym jak każda inna
czynność ruchowa. Wytworzenie i utrwalenie się niezbędnych i od-
powiednich engramów koordynacyjnych wymaga wręcz milionów
powtórzeń, natomiast jakość wytworzonych nawyków uzależniona
jest od świadomego działania i wrodzonych predyspozycji.
Wypracowane pierwotnie prostsze umiejętności ruchowe sta-
nowią bazę dla następnych, są więc wbudowywane w bardziej
złożone wzorce ruchowe (fot. 6, s. 14). Przyjmowane na każdym
etapie rozwoju relacje równowagi pomiędzy poszczególnymi seg-
mentami ciała nie są statyczne, lecz oscylują wokół unoszącego
się stopniowo ku górze środka ciężkości z tendencją do optymali-
zacji. Jest prawdopodobne, że odchylenie postawy ciała od wzorca
uznawanego za prawidłowy następuje w wyniku hormonalnych,
immunologicznych lub pourazowych zaburzeń funkcji OUN. W na-
stępstwie incydentów zmieniających czasowo aktywność tkanki
mózgowej może dochodzić do asymetrycznego rozkładu gęstości
impulsów posturalnych z receptorów obwodowych. Utrwalenie
w OUN wzorca odpowiadającego odmiennemu układowi ciała
i powstanie nawyku jest jedynie kwestiÄ… czasu i odpowiedniej licz-
by powtórzeń. Sytuacje niekorzystne dla postawy, np. nieergono-
miczne pozycje w pracy i podczas zabawy, ciężkie teczki szkolne,
to dodatkowe bodz
ce wzmacniające rozwój nieprawidłowej posta-
wy. Zagrożenie w tym względzie jest tym większe, im wcześniej-
szego okresu posturogenezy dotyczy dana sytuacja, ponieważ raz
utrwalony nawyk ulega przebudowie niezwykle trudno.
Korekcja wady postawy wymaga ponownego nauczenia siÄ™, przyj-
mowania i utrzymywania prawidłowej postawy, czyli swoistej re-
edukacji posturalnej. Problem ten jest o tyle trudny do osiągnięcia
w praktyce, o ile skorygowana postawa prawidłowa jest dla chorego
dziecka czymś nienaturalnym, sztucznym i męczącym. Doświadcze-
nie uczy, że klasyczne ćwiczenia korekcyjne są przeważnie mało sku-
teczne, jeżeli w programie postępowania nie uwzględni się procedur
kształtujących zdolność do automatycznego utrzymywania skorygo-
wanej postawy, które mają na celu wyhamowanie nieprawidłowego
nawyku oraz wytworzenie w to miejsce odruchu prawidłowego.
Oprócz łatwiejszych do korygowania wad postawy bardzo istot-
nym problemem klinicznym sÄ… idiopatyczne skrzywienia boczne
kręgosłupa. Z przyczyn praktycznych można je podzielić na ta-
kie, które wykazują niewielką tendencję do progresji oraz na typ
o przebiegu złośliwym, mało podatny na dotychczas stosowane
zachowawcze metody leczenia.
Przeprowadzone w 1973 roku badania Stagnare a wykazały, że
przy kącie skrzywienia od 10 do 39 stopni według Cobba jedynie
około 38% ulega progresji, pozostałe 62% zachowują się dość sta-
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006 13
DIAGNOSTYKA
b
a
b
a
Fot. 4. Modele: a. prawidłowy łuk podłu ny stopy, b. prawidłowy łuk poprzeczny, c. płaskostopie poprzeczne
Fot. 1. Ocena poziomego poło enia miednicy
podstawowym standardem w badaniu fizykalnym
wad postawy
a. animacja geometrii miednicy; b. badanie prze-
siewowe
a b c
Fot. 2. Asymetria zakresu ruchu w stawie skokowym
górnym lub dolnym; a. model stopy z układem ci -
gnisto-mi niowym; b. radiogram stawu skokowego,
c. poziomicowy obraz podoskopowy Fot. 5. Prezentacja 3D przestrzennego zniekształcenia kr gosłupa z uwidocznieniem torsji kr gów
a c
Fot. 3. Ko lawo ć paluchów stóp; a. radiogram;
b. model Fot. 6. Wybrane fazy chodu dziecka na charakterystycznej  szerokiej podstawie
bilnie. Stosowanie różnorodnych technik kinezyterapii, fizykote- sne rozpoznanie skoliozy i zapobieganie jej postępowi przy pomo-
rapii bÄ…dz
ich połączeń daje najlepsze efekty w stosunku do sko- cy wyspecjalizowanych metod zachowawczych.
lioz idiopatycznych niepostępujących.
Metody zachowawcze nie spełniają oczekiwań, jeżeli chodzi DR MED. I N. TECHN. ANDRZEJ DYSZKIEWICZ
o możliwość zahamowania progresji skrzywienia w przypadkach
 złośliwych , cała uwaga ortopedii skierowana została na opraco- W kolejnym numerze  RwP ukaże się druga część artykułu,
wanie nowych technik leczenia operacyjnego. Techniki te sprowa- w której autor przedstawi przegląd różnych metod pomiaru
dzają się głównie do różnych form odcinkowego usztywniania krę- stopnia zaawansowania wad postawy.
gosłupa, które jak to określił Garlicki:  jest jedynie zamianą jednego
rodzaju kalectwa na inny, nie świadczy jednak o wyleczeniu skolio- Pi miennictwo u autora i w  RwP +
zy . Podstawowym zadaniem medycyny jest zatem możliwie wcze- (www.rehabilitacja.elamed.com.pl)
14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006
om.pl
.elamed.c
www
ealizacjÄ…
y siÄ™ r
jmujem
Za
14 czasopism
Å‚adzie
ym nak
o Å‚Ä…czn
.
arzy
pl
80 000 egzem
niemalże
li
złoży
o
y r
yśm
Gdyb
siebie,
tki obok
r
a
tkie k
zys
s
w
nia
h
wierzc
y po
tałab
s
w
po
2
,
00 km
o 9
blisk
obszar
y
b
yła
a zakr
ór
kt
.
wy
sza
r
a
W
tnie większy od
o
dwukr
NIEMOŻLIWE?
Piśmiennictwo:
1. Adams A, Loper D, Willd S.: Intra and interexaminer reliability of plumb line posture
analysis measurements using a 3D electrogoniometer. Res For 1988, 4, 60
2. Adams N, Dolan P.: Could sudden increases in physical activity cause degeneration of
intervertebral discs?. Lancet 1997, 350(9079), 734
3. Amendt L, Ause K, Eybers J.: Validity and reliability testing of the scoliometer. Phys Ther
1990, 70, 108
4. Blauth M, Knop C, Bastian L.: Reduction and positioning of cervical spine. Zentralbl Chir
1998, 123(8), 894
5. Brandt N, Gizoni C, Moir Å».: Conturography and infrared thermography-changes resulting
from chiropractic. J Manipul Physiol Ther 1982, 5, 113
6. Crow N, Brogden B.: The normal lumbosacral spine. Radiology 1959, 71
7. Chermuckha K, Dafner R, Reigel D.: Lumbar lordosis measurement. Spine 1998, 23, 74
8. Dziak A.: Bóle krzyża. PZWL Warszawa 1994, 17
9. Dega W.: Wady postawy. W: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL Warszawa 1996, 456
10.Dyszkiewicz A, Wróbel Z.: Możliwości zastosowania cyfrowej techniki obliczeniowej w
naukach przyrodniczych, medycynie i ochronie środowiska. Probl Środ Ochr Katowice
1999, 7, 223
11.Dyszkiewicz A, Sapota G, Wróbel Z.: Standaryzowana fotometria zdjęć radiologicznych
układu kostnego w tworzeniu komputerowych algorytmów densytometrycznych. IV konf.
TIM 99, Jaszowiec 18-20.11.99, 3
12.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: System oceny patologii chodu z zastosowaniem
przestrzennej analizy akcelerometrycznej. Konf. Modelowanie i Pomiary w Medycynie. 8-
12.05.2000 Krynica Górska
13.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: Akcelerometryczna ocena narządu równowagi
oraz monitorowania terapii. Probl Tech Med 1999, 1-4, 17
14.Dyszkiewicz A, Sapota G, Imielski K.: Perspectivy automatizace plynule menitelne zateze
pro krcni trakci. Rehab Fizik Lek 1999,4(6), 119
15.Dyszkiewicz A, Kuna J, Koprowski R, Wróbel Z.: Simplified analysis of spine thermovision
picture in diagnostics of scolioses. Acta Bioeng Biomech 2001, 1, 93
16.Dyszkiewicz A, Imielski K.: Hodnoceni ucinku kineziterapie s poużitim samocinneho
merice svalove sily. IX Sjezd Spolecnosti Rehabilitacni a Fizikalni Mediciny 12-13.04.2002
Luhacowice
17.Dyszkiewicz A.: Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration
changes in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6.
05. 2001
18.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: Interaktywny skomputeryzowany system
pomiaru kąta zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym Modelowanie i Pomiary w Medycynie
MPM 2001, Krynica 28-31.05.2001
19.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczna analiza wyznaczników densytometrycznych w
stawach krzyżowo-biodrowych w odniesieniu do wartości kąta bocznego skrzywienia
kręgosłupa. 3-cie Warsztaty Naukowe  Biomechanika Układu Kostnego 18-19.05.2001
20.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczne wyznaczniki położenia kości krzyżowej oraz
trzonów kręgowych w testach dynamicznych kręgosłupa lędz
wiowego i stawów -krzyżowo-
biodrowych 3-cie Warsztaty Naukowe  Biomechanika Układu Kostnego 18-19.05.2001
21.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Analiza dynamicznych obrazów obiektów biologicznych W:
Biocybernetyka i Bioinżynieria, analiza obrazów. NOT, Warszawa 2002
22.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Systemy bioinżynieryjne w diagnostyce i terapii
rehabilitacyjnej W: Biocybernetyka i Bioinżynieria, Bioinżynieria rehabilitacyjna. NOT,
Warszawa 2002
23.Dyszkiewicz A.: Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration
changes in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6.
05. 2001
24.Dyszkiewicz A, Gaz
dzik T.: Leczenie oraz monitorowanie terapii immunologicznych
zapaleń stawów kolanowych z zastosowaniem levamisolu i butapirazolu podawanych
przezskórne w systemie elektrofonoforezy?Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 240
25.Dyszkiewicz A, Gaz
dzik T.: Monitorowane zapaleń stawów krzyżowo-biodrowych oraz ich
leczenie metodÄ… elektrofonoforezy? z zastosowaniem butapirazolu i levamisolu. Ann Acad
Med. Siles 2002, 47, 226
26.Dyszkiewicz A, Wróbel Z, Binkowski M.: Perspektywy korelacji przestrzennej nieciągłości
optycznej radiogramu z mikrostrukturą i parametrem wytrzymałości mechanicznej macierzy
kostnej. Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 49
27.Gass C.: Gray's anatomy of the human body. Philadelphia 1973, 215
28.Grossman T, Mazur J, Cummings R.: An evaluation of the Adams forward bend test and the
scoliometer in a scoliosis school screning setting. J Pediatr Orthop 1995, 15, 535
29.Haas M, Nylendo J, Peterson C.: Interrater reliability of roentgenological evaluation of the
lumbar spine in lateral bending. J Manipulat Physiol Ther 1990, 13, 179
30.Herzog W, Nigg B, Read L.: Asymmetries in ground reaction force paterns in normal
human gait. Med Sci Sport Exer 1989, 21, 110
31.Kilar J, Lizis P.: Badanie zakresów ruchu w stawach kończyn górnych i dolnych. W:
Badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kraków 1996, 78
32.Król J, Pucher A. Skoliozy. w: Milanowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa
1993, 230
33.Kucharz EJ.; The collagens: biochemistry and pathophisiology. Springer Verleg, Berlin,
New York 1992
34.Kucharz EJ.: Budowa i metabolizm kolagenu oraz jego udział w chorobach kości. Terapia
1999, 7, 32
35.Kucharz EJ.: Metabolizm kolagenu w procesie włóknienia wątroby. Post Hig Med Dośw
1987, 41, 302
36.Lawrence D.: Lateralization of weight in the presence of structural short leg. J Manipul
Physiol Ther 1984, 7, 105
37.Li Z, Liu J, Wu Y, Wang M.: Effect of massotherapy on the in vivo free radical metabolism
in patients with prolapse of lumbar intervertebral disc and cervical spondylopathy. J Tradit
Chin Med 1995, 15(1), 53
38.Macpherson J.: The cat vertebral collumn: stance configuration and range of motion. Exp
Brain Res 1998 Apr, 119(3), 324
39.Majoch S.: Kinezyterapia w bocznych skrzywieniach kręgosłupa. W: Zembaty A.
Fizjoterapia. PZWL Warszawa 1987, 209
40.Malmros B, Mortensen L, Jansen M.: Positive effects of physiotherapy on chronic pain and
performance in osteoporosis. Osteop Int 1998, 8(3), 215
41.Milanowska K.: Wady postawy. W: Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa, 1993, 274
42.Means K.: The obstacle course- a tool for the assesment of functional balance and mobility
in the elderly. J Reh Res Devel, 1996, 33, 413
43.Murrell G, Coonrad R, Moorman C.: An assessment of the reliability of the scoliometer.
Spine 1993, 18, 709
44.Owens E, Leach R. Changes in cervical curvature determined radiographically following
chiropractic adjustment. International Conference on spinal manipulation. 1991, April 12
45.Ruggerone M, Austin J, Moir Å».: Topography in scolioses-correlations with vertebral lateral
curvature as determined by radiography. Phys Ther 1986, 66, 1072
46.Tylman D.: Połączenia kości krzyżowej z kośćmi biodrowymi. W: Patomechanika bocznych
skrzywień kręgosłupa. Severus 1995, 31
47.Wróbel Z., Dyszkiewicz A., Binkowski M.: Techniki modalne w analizie obiektów
biomedycznych, 3-cie Warsztaty Naukowe  Biomechanika Układu Kostnego 18-
19.05.2001