3582248480

Punki Repatriacyjny _w sS/ &£o-/?ć>^ '£L

Karta Ewidencyjna Repatrianta Ńr.„^l'J^

1/ a), Nazwisko

M . -b) (dla mężatek nazwiskó panieńskie)'.. ... .    .......................... .............._;._._;..:..,..._;...j..'..:.:L_!

poprzedniego- małżeństwa    ...............................

2. Imiona 3- Imiona rodziców

„    > , -; /- •■• ' - ,.    -- : • "X jf' •

/JOar/a-ss    /r/yoL. ••;.    •    . ' v |

^

i nazwisko panieńskie matki .    & _    ... ■ ■, ■■..■■_................ ;

4. Dala i miejsce urodzenia

•' '/. , ‘ •- ■•*'>■

z' '    /    .    " •

.......<?*/■ c?

/miejscowo 4*¹ — granada.. powlnt. wr>J»m-AdJ!l«ro) /    .

7”    “    /*>&"&    :    * ..,    ..i ,.    ......i

fy 5. Stj^p cywilny

&/?<? ry

'    (portaft na*Wl*ko 1 unię tony wini. 'mętei    .    . , . .    . ,

'. 6. Czy w okresie od. 1939 r. do chwili obecnej zmienia! nazwisko lub imiona, podać, brzmienie

ich imiona

■f. i...;,

^ _ ..... .. . ^

b)    -....-: .....V .    -■-•?•••'■    -i, . ' •    ......-w--•-•-•■ .

c)    .................... • .j........y....... \

-7. *-•;..)£ A-' /♦ jO-M -r ^?. •:    -.ijfc V \

® .................................■'•"/.............*'■••;•    1 tv%w)—'» ...;,. fM

...... «........-ji.......... y .    ...........3

fl ............^;    1................p.,:.A.. ..........vi7 ^t^4-'—' i?('.....«>Q|jij4r......

.'    8. Zńwód wyuczony .........1.2............,...7    - l v -

9. Zawód obecnie wykonywany .........    ..................£.Z................................................j.

10.    Narodowość .^ó..f$..!Ź^-~..................................’...........................................................

11.    Obywatelstwo <>    ............................... ................................................

12.    Czy posiadał inncobywatelstwa, kiedy, jakie    ........................

.1.

.13. Miejsc^camieszkania jmieiscowość^romada, powiat, województwo, nazwa ulicy, Nr domu)

f/£

•Si-

a) do 1939. y    ......................................................

/ (pod*C oalfilnUt miejsc® xiunl««7l!ftnla)    *

b)    w czasie wojny

c) - przed powrotem do

_jny . . ,........................_:..........................

//    (porta' ołlaliyi ijilc)'/rr j-.3Tiiic9U:*nI*)    i',

kraju    .. ................,..,......;._.....................•.$

₍    /y <p-irta<! oslatnle mlej*« x«m!»ąxkiinU)

d) dokąd zamierza się udać na stale miejsce zamieszkania wzr!.. projektowane miejsce osiedlenia

AO/ ć> ^e    'Z'c*Ar<* &    d^c.z

/Wers/&'/? 0l    ^    ^

* DruU, MSW 520 56.

•    1    ..............

" .....