-iJ £ Mfttt >. 111111 i i I liii .uukyjiiiiiul! UiikiUliiiliUu.il i
Jan Kowalczyk Ul. Podatkowa 5/1 00-123 Żurawin NIP 123-456-00-00
lłaiJI214iA444
Żurawin, 3.05.2017
Naczelnik Urzędu Skarbowego w Żurawinie
Na podstaw ę art. 16 § koceksu karnego skarbowego zawiadamiam Naczelnika Urzędu Skarbowego w Żurawinie o popełmeniu przez mnie czynu zabronionego polegającego na niezłozeniu deklaracji PIT w ustawowym terminie do 2.05.2017.
Przyczyną mojego niedopatrzenia były kłopoty zdrowotne spowodowane wypadkiem.
Informuję, ze powyższe obowiązk wypełniłem składając deklarację wraz z niniejszym zawiadomieniem oraz regulując należny podatek. Ponadto informuję, że przy popełnieniu ww. czynu me współdziałałem z jakąkolw.e< osobą t'zecią.
Jan Kowalczyk