3582408829

I. Kra, siedziby bai*u (oddziału,: | 2. Pełna nazwa banKu (oddziału):
3. Posiadacz rachunku:
Nr rachunku (26 znaków):...... I g „ . ukwkjacja
				w załączniku CEI0G.RB
1. Kraj siedziby banku (oddziału):	2. Pełna nazwa banku (oddziału):
3. Posiadacz rachunku:
rachunku (26 znaków):				1 5. Rezygnacja □
G 29. Informacja o numerach Identyfikacyjnych uzyskanych w innych krajach dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych:
^1 r		3. Typ: □ Podatkowy □ Ubezpieczeniowy		D Kontynuacja w załączniku CEIOG.RB
□ Pełnomocnik jesl osobą prawną	, „i..™...
Z.imiy:			3. Nazwrsko:
4. PESEL/KRS:_____			5. Data urodzenia (RRRR-MM-OD):____-__-__
6. NIP:			7. Obywatelstwa:
□ 30.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania działalności gospodarczej lub siedziba pełnomocnika:
I.Kra,: |2. Wojewódzlwo: |3.Pow,al:				4. Gmina:
5. Miejscowość:	8. Ulica:			nieruchomoSd/domu: 1 8. Nr lokalu:
9. Kod poczlowy:	to. Poczta:
,1. Opis cepowego miejsca
□ 30.3. Adres pełnomocnika do doręc	eń: (jeżeli inny niz w rubryce 30.2.)
i. Województwo:	2. Powral:			3. Gmina:
4. MiejscowoSć:	5. Ulica:			6. N, me.uchomoSa/domu: 17. N, lokalu:
8. Kod pocztowy: j*				10. Skrytka pocztowa:
	12. Slrona WWW:			□ Kontynuacja w załączniku CEIDG*PN
□ 30.4. Zakres pełnomocnictwa:
□    zmiana wpisu w CE IDG □    wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania dzialainoSa gospodarcze:
□ CEIDG-RO szt		szt
□ CEIDG-SC szt.		szt.		□ inne szt.
Miejscowość i data złożenia wniosku		Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika

CEIDG-1 (wersja 1.04)    Slrona 4 z 4    CEIDG-1