3582461258

SURAT PERNYATAAN STATUS DUDA/JANDA

Yang bcrtanda tangan dibawah i ni saya :

N a m a    : ...........

Bin/Binti    ...........

Tempat/Tgl Lahir

Agama    : Islam

Pckcrjaan    ...........

Alamat    ...........

Dcngan ini mcnyatakan yang scbcnamya bahwa staus saya sekarang adalah Duda / Janda yang ditinggalkan mali olch Istri / Suami saya :

N a m a    :    ..............................................................

Bin/Binti    :    ..............................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................

Agama    :    Islam

Pekerjaan    :    ..............................................................

Alamat    :    ..............................................................

Memnggal di ............................................ PadaTanggal ......................................

Dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar/bohong / ingkar. maka saya siąp dituntut scsuai dcngan pcraturan hukum yang bcrlaku di Ncgara Indoncsia.

Dcmikian Surat pernyataan ini saya buat dcngan scbcnamya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun dan mcmbuat pernyataan ini saya dałam keadaan schat badan sempurna akal.

...................................20

Yang Mcmbuat Pernyataan

Materai Rp 6.(XM)

(.................................)

Saksi —Saksi :

1...........................................(.............................)

2...........................................(.............................)

Mcngctahui

Kepala Desa

)

(

Catalan:

Corel yang lidak perlu