3582494094

„    . ------, ..    ..yu^idi iv rcoazinny i Nieletnich

SąL> REJONOWY 44 - 200 Rybnik, PI. Kopernika 2,

Wydział IV    £393148, Punkt Obsługi Interesanta tel. [phone]

........i-N-iełctaich............................................................................*..............................

Plac Kopernika 2 44-201 Rybnik

Sygnatura akt: IV Op 65/12/2    Rybnik, dnia 18 kwietnia 2013r.

Pani

Elżbieta Kowalik ul Z

44-253 Rybnik

Sąd Rejonowy w Rybniku Wydział IV Rodzinny i Nieletnich wzywa do złożenia w terminie 7 dni sprawozdania ze sprawowanej opieki nad ubezwłasnowolnionym/ną Dominik Kowalik

SPRAWOZDANIE OPIEKUŃCZE

1.    Imię i nazwisko ubezwłasnowolnionej/osoby niepełnosprawnej, data urodzenia,

miejsce urodzenia, nrpesel.pOW I ff) K    t

zmionr.

2.    ^ Adj^^zami^^ania^aktycinego.ubezwłasnowo^ionęi/ospby niepełnosprawnej.

3. Ad^^zai^ld^^i^ube^/vłpsnpwo|nionei/osqby niepełnosprawnej.

4.    Jaki jest stan zdrowia ubezwłasnowolnionego/osoby niepełnosprawnej, na jakie schorzenia choruje, gdzie się leczy, jaki jest miesięczny koszt jego leczenia i lekarstw, czy był w ostatnim czasie hospitalizowany, kiedy, z jakiej przyczyny?

.. sł.Ck .0. 4QiirQ..ui'sX <?J.o. Ar.tj..vO.cn otq.^ u. .z.cq. &Ar&.tfjy.... ItJóauP

. D.Q. topi. tiU CrZ.o. .co.t ..../** .no. oi&m. p...n c\.q.. ..Q.rr).o. c/A .tfu.... rS i&H. i B Tm.Ą. ...

y    u do log, bfoooPeM

5.    Czy ubezwłasnowolniony/osoba niepełnosprawna pracuje, gdzie jest źatrudniona, jaką wykonuje pracę?

6.    Jakie ubezwłasnowolniony/osoba niepełnosprawna pobiera wynagrodzenie z tytułu wykonywanej pracy?

..........

7.    Czy ubezwłasnowolniony/osoba niepełnosprawna prowadzi działalność zarobkową, a jeżeli tak to jaką (na czym ona polega i w jakim rozmiarze), a także jakie przynosi dochody?

..............................................................