3582514552

LŚKARSKY POSUDEK O ZDRAVOTNI ZPÓSOBILOSTI K RIZENI MOTOROVYCH VOZIDEL

itwft Mion* 1.16) rTOCO Sb o prouozu no pojwwMh iomonJcłcyh * o antoSch nCkicrych rikonu vc zntń poxSk]S<h piedpisu. a ujbiaiky Ł 277/200* Sb. O idrauoenl rputobtOSti k h«*» mtfOiOsyeh uoedH vf rnłcyyhiMkyZ. 72/2011SW

Zdro votnickć zarizem, jehoź jmćnem S* posudck vydóva

Nazev	tdootibkaicW <lsk>. by(o-li piid-Mono
v AdresasfdlarsebonWstapodniWni
Jm£no.) p/ijmeni, trtul
Datom naroK-oi	Prókaz totoinosti (OP. costosmi pas) <."■

Adresa misia trvaleho pobyto posuzovan<) osoby, popbpad^ rrrfsto pobytu na lizeml (A jdeli o <izince

Posuzovani osoba jo podle piłoby ł. i yyhliiky zarazena do

skupmy 1

-    Zadatd* a dftotd* hd*kyth op«4vnW skupiny A. B. Bet a AM a podskupiny Al a Bil* BI rikona C Mt/2000 Sb ’ skupmy 2

- tid<śktWi^i(limoio(ov«uozk»c>vprxosnfpiavnimvn*huaunk>>2ieb;enin>:>tozov«>ovsuk)i    <n prasę s««dna<    ni

«Wcu«*

-    uorśdla, ijWi pii plnOnl ukolu sosr/iscyzKh t v>Scoocm ;MaStr.<h poswsosb ubv    snihosr,    v svMa modre b*. y

popł>padf Ooęlntotho o rdiitra zvufcovt mamera

-    fxJk*,uklwythjef<x«e< mototo-ziawyiKWIopZKlmitemsamostatoayśdbcZraaZKi o«tv-.ir*Wpodk • >vnlbo płcdpssu

Zadatek a drbtck bdlskych opri.nen. skupiny C. C . {. 0.0, t a T a pod skupmy Ct. s :    S8I .«Ł 2*1/2000 SbJ

Druh Ićkarskć prohlidky. ktofc sc podle /.ikona posuzovanS osobo p ibila	□	ystopof	pravid<Hno
Oopravn4psycholo9i<M vyi«t8«nf podle §87azako>- '-i>4o( • h\	□	Ano. v roce
	□	Ne

- - S2&    -

Posuzovana osoba    <Jravu    obiła pro skupirtu/podskupinu faWlkćho oprAvn£ni

i i zdravot>. zpusobśló pro skupłnu/podsfcupinu bdKsWho opr4vn*ni _j rwotnt zpósobitt s podmóikou'

Datom ukonćeni pi.. posodku¹

Datom vydini posudku

Posuxovana osoba ptorzala posudck do vlastnkh rukou. podpis posuzouan* osoby

Jmeno, popfipada jmena a phjmenl. podpis Wuie. otisk ratilka idraw>tni<keho lahtąni

Pou<«nl: (•«*> torruto posuSku Je moino do IS dni odedncjfiso ptokarasePeeo <*dr>e«si codat r\C.th n»(c*o f*ertdumiru rduwrtrscke.-o raKrem. U«e posodfk vjdak> a lo pwstfcduowm lekaTc. tóety posudck v»t*acoval*'

Obtansky cv*jz. u rtandł scstomi dołlad. bc >aCs? i jo, doi lad [ccłumak- K/ofwA (cho dr t«dc.

IMede sc podmnia. Utd podeWuJe /drasorni rpiscttfcsst k luce' m«c«WKts ucutdel Inezbysny M-mk*cky p-osirojci. tecbftcka u£cc.» mołwweło wartfa nebo K* cmrttni. isapiAlad pedrobeni s* odbor nerrw yySetfeei pods«Vjjkrn »lr czerni rp2sot*tet a lim. pucnos* posudku}.

' Vfp»si s* v płlptdecb sła*OMtt*ysh y ł a odsi 2 vy*ałBiy oaSrcnsersi rpjsebilosii kftKdi rzororoeysłi *oadck * i 77 lUom C. M.I966 Sb. o p#<i o łd.czl Mu.sc mb'* pwdłTKh plolpou

S<vi '«V>a*

»s«

iwnu

III i III DIII III III

KSOUSCO