1851726818

SKAR^ga

-WNIOSEK Nr

a a9 Od CjdarSA

-gs-zmż*

iymjp»    Jmi/oM, Mf-’ ^h

poJcm /'ćwnc Sj jooteft) jąjier^chsj.

^/Qofaę h

^ro mmd

j7_ /ib/ćch

(nrwlnla)

(lala. luuwlska 1 eoktiuSny adres wplsujAce-jo skarać lab wniosek)

InsaąUai placówki ■ układa)

* odpowiedzi na głoszona skarać - wniosek z dnia

wyiataian. t. 0&C^v4oc JJMa3-QJ«\

19 r.

\ A+:. ttfe ma. irfiTftftł tnoiUwcbO/    podo^wic. <je«x poJU-c-^ -