2740390264

Gdańsk,

.2015

(imię i nazwisko)

(nr albumu)

(kierunek studiów)

(specjalność.)

Prodziekan ds Kształcenia

Prof. dr hab. inż. Agata KOT - WĄSIK, prof. nadzw. PG Wydział Chemiczny Politechniki Gdańskiej

Zwracam się z uprzejmą prośbą o dopuszczenie do egzaminu dyplomowego. Pracę dyplomową Pt-: ■.................................................................................................................................................. napisałem / -am pod kierunkiem

(podpis dyplomata)

Potwierdzam, że praca dyplomowa została przeze mnie zaakceptowana. Na recenzenta pracy dyplomowej proponuję: ..............................................................

(podpis opiekuna)

Proponowany termin egzaminu dyplomowego

(podpis kierownika specjalności)

(podpis prodziekana)