2892994825

MORD Nowy Sącz

33-300, Nowy Sącz, ul. 29 Listopada 10 teł. 18 449 08 88

Nowy Sącz , dnia 2018-05-23

Numer ewidencyjny

Zaświadczenie nr 1

/111111 \2011

przyjęcia od Pana(i) numer PESEL / data urodzenia

KOWALSKI JAN

9

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

wymaganych dokumentów oraz zakwalifikowania na egzamin:

1) teoret. / prakt. w zakresie prawa jazdy kat.	B	/pozwolenia w dniu	2018-03-03 ogodz.	13:30 w sali nr	80	3)
2) teoret. / prakt. w zakresie prawa jazdy kat.	-	/pozwolenia w dniu	— o godz.	- w sali nr	-	3)
3) teoret. / prakt. w zakresie prawa jazdy kat.	-	/pozwolenia w dniu	— o godz.	- w sali nr	-	3)
W egzaminie, o którym mowa w pkt:
1. będzie uczestniczył instruktor nr	-	imię	-	nazwisko	-
2. będzie uczestniczył instruktor nr	-	imię	-	nazwisko	-
3. będzie uczestniczył instruktor nr	-	imię	-	nazwisko	-

(Instruktor może uczestniczyć wyłącznie w egzaminie praktycznym, na podstawie ważnej legitymacji instriAlora naiiu jazdy) Pouczenie

W celu przystąpienia do egzaminu osoba ubiegająca się o iprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami bądź podlegająca kontrolnemu sprawdzeniu kwaliBocj powrina mieć ze sobą: dowód osobisty, paszport lub kartę pobytu.__

Objaśnienia:
1 j wpisać kolony numer zaświadczenia wydanego osobie łamany przez jej numer ewidencyjny 2)    datę irodzenia można wpsać tytko osobom, które rie mąg nadanego numeru PESEL 3)    skneśiić część lub catej treść purfciu. jeżeli nie datyczy osoby.	(podpis i pieczęć osoby wydającej)

Ootyczy:    MORO Nowy Sącz

Wydrukowano z:    MORO Nowy Sącz

Ad kac 3:_Biuro Obsługi Interesanta v .3.60.510.2

Numer raportu:    004533 5018

Data wydnfcu:    18-05-23 13*7

Operator, siac.a:_

System WORD. (c) PWPW S.A.