3226798286

Dane o posiadaczu odpadów			Rok sprawozdawc
Posiadacz odpadów^7			Nr rejestrowy^-”
Adres posiadacza odpadów^41
Województwo	Miejscowość	Telefon służbowy		Pat
Kod pocztowy	Ulica	Nr domu		Nr
NIP^31		REGON^5'

Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikaqi PKD™

Wypełniono 1 załączono działy, tabele	1 □    tabela A □    tabela 3		2 □	3 □	4 □	5 □    tabela A □    tabela B □    tabela C	6 □    tabela A □    tabela B	7 C
Łac2na liczba załączników
Dane osoby sporządzającej zbiorcze zestawienie danych
Imię						Nazwisko
Telefon służbowy^6-'		Faks służbowy^6				E-mail służbowy^61
Data		Podpis sporządzającego				Podpis i pieczątka posiadacza odpa