3833469872

B4D411A

WYMIK

tŁZESlKWOW*®"

Imię i nazwisko dziecka: Data badania:

Wiek w dniu diagnozy.

Lateralizacja

v V

Budowa i funkcje -->oratu

'-“O-O

Węda- .

Zgryz

Ręka dominująca -

Oko-Ucho —