50153439

K^Tt? oIlc/C 'fO    i u>iie-£ J i&SJ?ij_eA\. ?«:.•    ć-*"* ■<'*■'    ^

clt'-    ftfsf^-«»*vCV‘ /'■*^‘ .‘>i j «va.i j* ttMtec.U'*    yfcktf.koCł-r.ij.*    v*fc

>e    wa w*. cU ₍ ycjui.^    | stWe^e ojntśAi-w^óg, |sort*łCc.v*Li, v0^t-u^i? j»utC!rvvs»-

OSC»Cv*.

-ta^z*e    ^v>p<

-ii-—r. ..^i-

w.^.y-pC^.cc\|V-v^\_J»w\m •’<''- r^v-^^,^^uvv^ uX-ł.<-J w c^Łt.^w^jJft 5p-iYi>'/jj\'K.    '0^/*ivvv. »•<“.

.*ł r.v\'<- Y^Sk¹-^'' -‘^Ł'■'^<?rl^{? c>,:}'&    "*«i**it**j* y*''- ¹>«iX [ tetcyj. L<t, f'A^iuoi^

'■'-    ^•-v..v *    >■    _'"■'£'\\    ~ •>.■*, ■>..■.<    ■-•■ --<-■    —r.^tvyif^v>"^wy-*^VN •_

OSC»6cVw, W.«-r-!=twC-CvW/A.V_J \.\vj W    u ' rJ v*ł ^ O'*.)    4L ‘ .WfJLhtfK.

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

4>.	Rodzaj kosztu	Koszt całkowity W)	do poniesienia z wnioskowanej dotacji^1’ (zł)	do poniesienia ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego^2’ (zł)
A	Qij>T/:hvev 2A.	21M00	AHOO	li cc?
z.	au* ArArfi-w.	u cc o		0
Koszty ogółem;			M00	2S.ocO

Oswiadczam(-y), że:

ł) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta;

2)    w ramach składanej oferty przewidujemy pobierame*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania;

3)    wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym

i faktycznym;

4)    oferen:*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/”lega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań

podatkowych;

5)    oferent*/ofercnci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na

ubezpieczenia społeczne.

..................................

■■.■Geńclł&fc-MatyMko............

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferental

Data .

.........................Md.

Załącznik:

W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym - potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji.

2

1

³¹ Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 000 zł.

2

) W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.