5233347541

OopMa C3B-M

CBe^eHHH o 5acTpaxoBaHHbix .imiax

Kon no ORY#

01193

Roa no OKIIO

11071486

1. PeKBH BHTbl CTpaXOBaTeJI*I (3ano.iHflK»TCfl o6fl3aTe.nbHo):

PerncTpaiiHOHHbiH HOMep b IIOP_087-107-012345_

HaHMeHOBaHne (KpaTKoe)_OOO «BH3b»_

HHH 7725123456    Klin 772501001

2. OrneTHbiH nepnon:

(Chmbo.h «x» b OKOuiKe panoM c HaiiMeHOBaroieM Mecaua, 3a KOTOpbifi npencTaBnaeTca (j)opMa)

flHBapb|    | (l)eBpajib| | MapT □ anpenb \\j Man □ HK>Hb □

niojib |    | aBrycT □ ceHTHopb |    | OKTHOpb |    | Hoaopb |    | neKaopb

KaneHuapHoro rona [2016

(3ano.3HfleTca o6a3aienbHo) 3. Tnn (popMbl (3anonHaeTca o6a3aienbHo):

HCXOHHaH ((JiopMa, BnepBbie nonaBaeMaa cnpaxoBaTeneM o 3acTpaxoBaHHbix nimax 3a naHHbin omerabin nepnon)

□ HOnOJIH5IK>ina5I (<|>opMa, nonaBaeMaa c ne.ibio nononHemia paHee npimaTbix IIOP CBenemm o 3acTpaxoBaHHbix nnnax 3a naHHbiii omerabin nepnon) □ OTMeHJnOinaJI (cjjopMa, nonaBaeMaa c nenbio otmchw paHee HeBepHO nonaHHbix CBenemin o 3acipaxoBaHHbix nnnax 3a yKa3aHHbin omembin nepnon)

4. CBeneHHfl o 3acTpaxoBaHHbix Jimiax:

(yKasbiBaioTca naHHbie o 3acTpaxoBaHHbix jnniax - pa6oTHHKax. c KOTOpbiMH b omeTHOM nepnone BaKnoneHbi. npono.DKaioT nencTBOBaib hjih npeKpameHbi TpynoBbie noroBopbi. noroBopbi rpaamaHCKo-npaBOBoro xapaKTepa, npenMeTOM KOTopbrc aBnaeica BbinojiHeHHe pa6oi. OKaaaHne ycjiyr, noroBopbi aBTOpcKoro 3aica3a. noroBopbi 06 orayacneHim HCKjnonHTenbHoro npaBa Ha npoH3BeneHHa HayKH. nHTepaiypbi. HCKyccTBa, HBnaTe.TbCKiie .iimeHBHOHHbie noroBopbi. .iimeHBHOHHbie noroBopbi o npenocraBJieHHH npaBa iicno.ibBOBaHiw npoHBBeneHiia Hayraa, .unepaTypLi. HCKyccTBa. b tom ancne 3aKjnoqeHHbie Ha KonneKTHBHOH ocHOBe)

No n/n	<DaMHJiH5i, HMa, OTnecTBO (npn HajinnHH) 3acTpaxoBaHHoro Jimi;a (3anonHflK>Tcn b HMeraiTenbHOM nanence)	CTpaXOBOH HOMep HHZlHBHayaJIbHOrO jiHHeBoro cneTa ( lanojiHneTcn oóamTenbHo)	HHH (3anonHneTca npn Hannami y CTpaxoBaxena naHHbix 06 HHH cjnomiecKoro mma)
1	MiixaH.uoB .leoHiia AHapeeBim	137-386-991-10	772412345678
2	r.ue6oB r.ue6 r.ie6oBii^ii	123-456-789-01	771081234567

HaHMeHOBaHHe ZIOJBKHOCTH

pyicoBoziHTejifl    reHepa.ubHbiii jwipeKTop

noanHCH    MupOHoe    MiipoHOB A.II.

05.05.2016

M.n.

(npn ee Hannnnn)