6703850042

WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI ORAZ O INSTALACJACH I URZĄDZENIACH SŁUŻĄCYCH DO ODZYSKU LUB UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW

DziaH.Dane o posiadaczu odpadów¹'

Tabela A. Dane o posiadaczu od padów

04 fw u posiadaczu odpadów							Rok sprawozdawczy
Prs.»dacz odpadów'							Nr rejestrowy”
Adres posiadacza odpadow"
Wa.ewodztwo		Miejscowość				Telefon służbowy		Faks służbowy'
Ked pocztowy		Ulica				Nr domu		Nr lokalu
wip^						RF<V>N^5'
Kod2a| prowadzonej działalności według klasyt kacp PKO"^1
Wypełniono i załączono działy. ta«>olo	1 □    tabela A □    tabela B		2 O	3 n	4 n	5 O tabela A fi tabela R □ tabela C	6 □ tabea A U tabe a B	7 □	n n	9 n	toa □ tabela A U tabela B
toczna Iczba załączników
Dane osoby sporzadzaiacei						tbioicze zostawienie danych
ime						Nazwisko
Telefon służbowy*’		Faks służbowy"				E-mal słuZbowy”