664531016

Strona 1

KWIATOWY (MIEJSKI) ZESPÓL DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Nr..

(podpb poiudiczj lcgitynuc)i) (imię i nwwuko)

(adm zamieszkami)

LEGITYMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

CARTE OTDENTITE 0 UNE PERSONNE HANWCAPEE OiSABLEO PERSON IDENTIFICATION CARD

IMIĘ

NAZWISKO

PESEL

Stopień niepełnosprawności ...............................

na stałc/do dnia'----------

Symbol przyczyny niepełnosprawności" —......

Lcgnymacja ważna na srałe/do dnia*-----------

legitymacja upoważnia do korzystania z ulg i uprawnień

(data, pieczęć statewty i podpis)

* Niepotrzebne skreśl*.

*• Wpisuje się na wniosek osoby zamtetwowancj

• •    • ••

•    • SYMBOL PRZYCZYNY

• •    • •    NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

••