743388061

Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Łodzi Centrum Kształcenia Ustawicznego, 90 - 542 Łódź, uL Żeromskiego 115 tel[phone]i

Proszę o przyjęcie mnie do zaocznego Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych na semestr

Numer ewidencyjny...................

Dane personalne kandydata do szkoły:

I. Nazwisko i imię (imiona)

Nazwisko

~rT~

Imię

"TT

drugie imię

1

1 1

2. Data urodzenia ......................................miejsce urodzenia..

3. P es el

33

4.    Telefon , e-mail...........................................w. ....................

5.    Nazwisko panieńskie.........................................................

6.    Numer dowodu osob........................wydany przez.......................

1. Imię ojca ...........-..........Nazwisko o j ca (gdy uczeń jest niepełnoktai)..........

8.    Imię matki....................Nazwisko matki (gdy uczeń jest niepełnoletni).........

9.    Kontakt telefoniczny z rodzicem lub opiekunem prawnym .........:...............................

10.    Adres zameldowania...........................................................

Adres zamieszkania (do korespondencji).

11.    Określona niepełnosprawność:    NIE O    TAK □ - należy dostarczyć zaL e)

12.    Ukończona szkoła (pełna nazwa szkoły ) :....................................................

............................................_...........J.*ł A i.i ............

13.    Przedmioty w zakresie rozszerzonym (biologia lub geografia):.....................................

Załączniki:

a)    świadectwo szkolne-oryginał

b)    dwie fotografie podpisane na odwrocie

c)    dowód osobisty do wgiadu.

d)    zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kształcenia w danym zawodzie (dot kandydatów do szkoły policealnej )

e)    orzeczenie o niepełnosprawności

0    opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej

W przypadku zmiany adresu zameldowania, ar telefonu zobowiązuję się do powiadomienia szkoły

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust 1. litera a rozporządzenia Pariarner.ru Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu taltich danych oraz uchylenia dyrektywy 9J/46AVE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO). w celu rekrutacji i na etapie nauki w Centrum Kszałcenia ^stawianego.

podpis kandydata

Dam i podpis osoby przyjmującej dokumenty