ÿþA p p r o v e d O M B 1 4 0 5 - 0 1 3 4
U . S . D e p a r t m e n t o f S t a t e
E x p i r e s 0 7 / 3 1 / 2 0 0 5
E s t i , a t e d B u r d e n 1 H o u r *
U Z U P E AN I A J C Y W N I O S E K O W I Z N I E I M I G R A C Y J N
O D P O W I E D Z I N A L E {Y W P I S Y W A D O O D P O W I E D N I C H R U B R Y K P I S M E M D R U K O W A N Y M L U B N A M A S Z Y N I E . W P R Z Y P A D K U B R A K U
M I E J S C A P R O S I M Y D O K O CC Z Y O D P O W I E D y N A D O D A T K O W E J K A R T C E I D O AC Z Y J D O T E G O F O R M U L A R Z A .
1 . N a z w i s k o ( a ) ( n a l e |y p o d a w s z y s t k i e w a r i a n t y 2 . I m i / i m i o n a ( n a l e |y p o d a w s z y s t k i e w a r i a n t y 3 . P e Bn e i m i i n a z w i s k o ( w a l f a b e c i e j z y k a o j c z y s t e g o )
p i s o w n i ) p i s o w n i )
4 . N a z w a k l a n u l u b p l e m i e n i a ( j e [l i d o t y c z y ) 5 . I m i i n a z w i s k o |o n y / m |a ( w p r z y p a d k u o s ó b |o n a t y c h / z a m |n y c h )
6 . I m i i n a z w i s k o o j c a 7 . I m i i n a z w i s k o m a t k i
8 . I m i , n a z w i s k o i a d r e s o s o b y l u b p e Bn a n a z w a i a d r e s o r g a n i z a c j i , p o p r z e z k t ó r m o |n a s k o n t a k t o w a s i z P a n e m / P a n i w S t a n a c h Z j e d n o c z o n y c h ( n a l e |y
p o d a r ó w n i e | n u m e r t e l e f o n u )
9 . W s z y s t k i e p a Ds t w a , k t ó r y c h g r a n i c e P a n / P a n i p r z e k r o c z y B/ a w c i g u o s t a t n i c h d z i e s i c i u l a t 1 0 . W s z y s t k i e p a Ds t w a , k t ó r e 1 1 . C z y k i e d y k o l w i e k
( n a l e |y p o d a r o k k a |d e j w i z y t y ) k i e d y k o l w i e k w y d a By z g u b i B/ a P a n / P a n i l u b
P a n u / P a n i p a s z p o r t s k r a d z i o n o P a n u / P a n i
p a s z p o r t ?
T a k N i e
1 2 . P a n a / P a n i d w a o s t a t n i e m i e j s c a p r a c y ( n i e l i c z c o b e c n e g o )
N a z w a A d r e s N u m e r t e l e f o n u S t a n o w i s k o I m i i n a z w i s k o p r z e Bo |o n e g o O k r e s z a t r u d n i e n i a
1 3 . W s z y s t k i e o r g a n i z a c j e z a w o d o w e , s p o Be c z n e o r a z c h a r y t a t y w n e , d o k t ó r y c h P a n / P a n i n a l e |y l u b 1 4 . C z y p o s i a d a P a n / P a n i k w a l i f i k a c j e l u b
n a l e |a B/ a , k t ó r e P a n / P a n i w s p i e r a l u b w s p i e r a B/ a , b d z t e | w k t ó r y c h P a n / P a n i p r a c u j e l u b p r a c o w a B/ a p r z e c h o d z i B/ a P a n / P a n i s z k o l e n i e w z a k r e s i e
b r o n i p a l n e j , m a t e r i a Bó w w y b u c h o w y c h , b r o n i
n u k l e a r n e j , b i o l o g i c z n e j l u b c h e m i c z n e j ?
T a k N i e J e [l i t a k , n a l e |y w y j a [n i
1 5 . C z y o d b y w a B/ a P a n / P a n i s Bu |b w o j s k o w ? T a k N i e J e [l i t a k , n a l e |y p o d a : n a z w p a Ds t w a , r o d z a j w o j s k , s t o p i e D w o j s k o w y / s t a n o w i s k o ,
s p e c j a l i z a c j o r a z o k r e s s Bu |b y
1 6 . C z y k i e d y k o l w i e k b r a B/ a P a n / P a n i u d z i a B w k o n f l i k c i e z b r o j n y m j a k o j e g o u c z e s t n i k l u b b y B/ a P a n / P a n i j e g o o f i a r ? T a k N i e
J e [l i t a k , n a l e |y w y j a [n i
1 7 . W s z y s t k i e i n s t y t u c j e e d u k a c y j n e , d o k t ó r y c h P a n / P a n i u c z s z c z a l u b u c z s z c z a B/ a . N a l e |y p o d a r ó w n i e | s z k o By z a w o d o w e i p r z y z a k Ba d o w e , a l e n i e s z k o By
p o d s t a w o w e .
N a z w a i n s t y t u c j i A d r e s i n u m e r t e l e f o n u K i e r u n e k / s p e c j a l i z a c j a O k r e s P a n a / P a n i n a u k i
1 8 . C z y r o z p o c z B P a n / r o z p o c z Ba P a n i j u | k o n k r e t n e p r z y g o t o w a n i a d o p o d r ó |y d o S t a n ó w Z j e d n o c z o n y c h ? T a k N i e
J e [l i t a k , n a l e |y p r z e d s t a w i p e Bn y p l a n p o d r ó |y p o d a j c : d a t y p r z y j a z d u i w y j a z d u , n u m e r y l o t ó w , n a z w y m i e j s c i m i e j s c o w o [c i , k t ó r e P a n / P a n i o d w i e d z i
o r a z a d r e s y , p o d k t ó r y m i m o |n a b d z i e s k o n a t k t o w a s i z P a n e m / P a n i w k a |d e j z t y c h m i e j s c o w o [c i .
P a p e r w o r k R e d u c t i o n A c t S t a t e m e n t
* P u b l i c r e p o r t i n g b u r d e n f o r t h i s c o l l e c t i o n o f i n f o r m a t i o n i s e s t i m a t e d t o a v e r a g e 1 h o u r p e r r e s p o n s e , i n c l u d i n g t i m e r e q u i r e d f o r s e a r c h i n g e x i s t i n g d a t a s o u r c e s , g a t h e r i n g t h e n e c e s s a r y d a t a ,
p r o v i d i n g t h e i n f o r m a t i o n r e q u i r e d , a n d r e v i e w i n g t h e f i n a l c o l l e c t i o n . Y o u d o n o t h a v e t o p r o v i d e t h e i n f o r m a t i o n u n l e s s t h i s c o l l e c t i o n d i s p l a y s a c u r r e n t l y v a l i d O M B n u m b e r . S e n d c o m m e n t s
o n t h e a c c u r a c y o f t h i s e s t i m a t e o f t h e b u r d e n a n d r e c o m m e n d a t i o n s f o r r e d u c i n g i t t o : U . S . D e p a r t m e n t o f S t a t e , A / R P S / D I R , W a s h i n g t o n , D . C . 2 0 5 2 0 .
D S - 1 5 7 - P L
7 - 2 0 0 2
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