8811895937

(Pieczęć zakładu pracy)

................. dnia........

Miejscowość    data

ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

Pan(i)..................................................................................................

(imię i nazwisko)

ur.............................zam....................................................................

(adres)

jest zatrudniony/a...................................................................................

(nazwa zakładu pracy)

na................................................od dnia..............................do dnia........................

(rodzaj umowy)    (data)    (data)

Wynagrodzenie za miesiąc następujący po miesiącu, w którym dochód został uzyskany tj. za miesiąc...........................w wysokości:

1.    Przychód     zł

2.    Koszty uzyskania przychodu     zł

3.    Składka na ubezpieczenie społeczne     zł

4.    Należna zaliczka na podatek dochodowy'     zł

5.    Składka na ubezpieczenie zdrowotne (9%)     zł

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Miejsko-Gminny Ośrodku Pomocy Społecznej w Stąporkowie.

(pieczęć i podpis właściciela lub osoby upoważnionej)