8873811921

Urząd Miasta Szczecin Urząd Stanu Cywilnego

pi. Armii Krajowej ł. 70-456 Szczecin

teł. * 48 91 42 45 254, rax: ♦ 48 91 42 45 260

usc4*um.szczecin.pl - www.szczecin.pl

USC-14

Szczecin, dnia

(NbhUd i imię OiC&, skteda»cci wniosek) (Adres ramcidcwooa) (TeWon)

PESEL ........

Znak sprawy

WNIOSEK

o zmianę imienia* i/lub nazwiska*

Zwracam się z wnioskiem o zmianę, imienia |/lub nazwiska na mnę. Imię/ Imiona i Nazwisko dotychczasowe

Imię/ Imiona i Nazwisko proponowane

Jeżeli wniosek obejmuje małoletnie dzieci proszę wypełnić I podać stopień pokrewieństwa:

1.    Imię/ Imiona i Nazwisko dotychczasowe...........................................................syn/ córka’

Imię/ Imiona i Nazwisko proponowane..................................................................................

2.    Imię/ Imiona i Nazwisko dotychczasowe...........................................................syn/ córka*

Imię/ Imiona i Nazwisko proponowane..................................................................................

3.    Imię/ Imiona i Nazwisko dotychczasowe...........................................................syn/ córka’

Imię/ Imiona i Nazwisko proponowane..................................................................................

niepotrzebne skreślić