8873811942

Załącznik Nr J di nrr.^limii Nr 52CSS.20I)

z dno IV urmna 201 5 r

Frt/m Narodowego lunluwu /dwu

WNIOSEK OOBJKC IK WOI.OM AKII S/.A DOBROWOLNYM 1 BK/PIKC /.KMKM /■l)K()U «.) I NVM W \ VROI)OU VM I I. Mil. S/l. /.IIKOW IA

l WAGA: WNIOSEK NAI.E/Y WYPEŁNIĆ l)KI KOWANYMI MI ERAMI. DI.IIOOPISKM l.l B PIÓREM

NIP

Siedziba

Dany /ulas/anygo tlo uby/plyc/cnla wolontariusza

PESEL'

nr NIP

wria i mimrr dnttndit otobhtrgo lub paszportu

wydany prttt

i mit, i nazwisko. obywatelstwo

dala urodzenia

ulica, nr dnnau. nr mieszkania

kod pocztowa. mirjwtmtni

kor/y*)>K<so. IJ, orpinra.-*. podak*. organ orpninacjl pjbhc/acy. ycdtt»tk« (cpmizacyjni. o kl««i mown a art. 42 u« I uuawy z dala 24 U ciua 2003 r. o dzlafakuńo fołydiu paMizncgu I o wokrilanoctc HJu. U. Z 2010 r. Nr 2W. poi 1536 z pOZfc mi.l,

Wpur 0.4.Udry adrui ikdnby lur/ytlararp: aliia m dimj. nr Udu, mkjKOAuk. kisi (saczliiwy W pr/ypaAu aadronmicdw, kłćeytn nic ludano NV PF.SFI. mirzy upiut nunasr i uń( karty pobytu

W pnyparku oscb. kiórr nir trafi) nadtncgn minera PfSłL Mi raimcni NIP Mikrzy upiu; «nę i rriitKr OzuiKtj cuubiMpo lib paszportu