9821585104

Dziennik Ustaw -3- Poz.914

Zabemik Jo ro/purzoJ/czia MuuUra A«lniii«taiji i Cytry zacji t dnia S lipca 2014 r. (poa. 914)

WZÓR WNIOSKU O UWIERZYTELNIENIE DOKUMENTÓW NA POTRZEBY POSTĘPOWAŃ ADMINISTRACYJNYCH. SĄDOW YCH LUB CZYNNOŚCI CYWILNOPRAWNYCH

(miejscowość. Jata) (nazwa organu)

Wniosek o uwierzytelnienie dokumentów opracowanych przez wykonawcę prac geodezyjnych lub prac kartograficznych

I. Dane identyfikujące wnioskodawcę:

l.

(imię i nazw isko nazwa) (adres)

3................................................................................................

(numer telefonu, adres poczty elektronicznej )

II. Informacje o dokumentach, których dotyczy wniosek:

I.p.	Informacje określające dokument (nazw a. przeznaczenie. obszar, do którego odnosi się dokument)	Wskonawca dokumentu	Numer identyfikatora zgłoszenia prac albo identyfikator ewidencyjny materiału zasobu	Liczba egzemplarzy dokumentu do uwierzytelnienia

(podpis wnioskodawcy)

' biMsucJiaKubcuifAoua. " W ptĄpoicu f-j) u mmc.