Wykład z dnia 01.06.2008r.

Tematy : Nowotwory podział i budowa, wzrost i rozprzestrzenianie, mechanizm nowotworzenia (onkogeneza), stany przedrakowe, tworzenie się przerzutów (przerzutowanie), czynniki rakotwórcze (karcynogeny), epidemiologia nowotworów, objawy nowotworu, wykrywanie nowotworu, leczenie nowotworów.

Czym jest nowotwór?

Nowotwór jest szczególnym rodzajem utworzonej de novo tkanki (ugrupowania jednakowych komórek) żywego, ukształtowanego już organizmu, która zdołała skutecznie wyłamać się spod kontroli rozmaitych mechanizmów regulujących jej funkcje, szczególnie związanych ze wzrostem i różnicowaniem się, zarówno miejscowych - działających na poziomie tkankowym i narządowym, jak i ogólnoustrojowych, zwłaszcza immunologicznych.

Nowotwory na ogół tworzą się na bazie tkanek już istniejących, wcześniej uformowanych i budujących narządy, a więc zróżnicowanych strukturalnie i funkcjonalnie wyspecjalizowanych. Tylko w nielicznych przypadkach są one formowane z komórek najbardziej pierwotnych, wyjściowo omnipotencjalnych, czyli prekursorowych, niewyspecjalizowanych, a więc nie tworzących żadnych określonych jeszcze tkanek ani narządów (np. z pierwotnych komórek hematopoetycznych szpiku).

Istota nowotworu, jego najważniejsza cecha, odróżniająca go od tkanki, z której się wyłania - to niepohamowane rozrastanie się, które jest spowodowane bezustannymi, niekontrolowanymi podziałami komórkowymi.

Nowotwór, jeśli ma do tego odpowiednie warunki, ciągle rośnie. Początkowo rozprzestrzenia się w obrębie tkanki macierzystej, rozpychając jej komórki oraz struktury pozakomórkowe, albo je naciekając i niszcząc. Nadal rosnąc wykracza następnie poza jej granice, niejednokrotnie deformując narząd i upośledzając jego czynność. Niektóre komórki nowotworu mogą odrywać się od głównej jego masy i drogą krwionośną lub limfatyczną przenosić się do innej tkanki wchodzącej w skład innego, czasem bardzo oddalonego narządu. Mogą się tam na trwałe "zakotwiczyć" i nadal dzieląc się, tworzyć ognisko przerzutowe (tzw. przerzut).

Podział i budowa nowotworów

Są różne nowotwory. Najprościej można je podzielić na łagodne i złośliwe.

Nowotwory łagodne rosną i szerzą się w sposób uporządkowany, zgodny z architekturą przypisaną tkance, z której się wywodzą, bez naciekania i niszczenia najbliższego otoczenia czy tkanek sąsiednich; nie wykazują też skłonności do przerzutowania.

Nowotwory złośliwe - przeciwnie - charakteryzują się często dość bezładną, bo niemal niczym nie kontrolowaną proliferacją, naciekaniem macierzystej tkanki, często niszczeniem jej; wykazują skłonność do tworzenia ognisk przerzutowych.

Zdarzają się także tzw. nowotwory miejscowo złośliwe, zdolne do szybkiego wzrostu oraz naciekania otoczenia i jego niszczenia, jednak nie wykazujące tendencji do przerzutowania. Takimi nowotworami są na przykład glejaki, zróżnicowana grupa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego.

Nowotwory - wywodząc się z określonych tkanek - częstokroć strukturalnie bardzo je przypominają. Szczególnie duże morfologiczne podobieństwo do zdrowych tkanek wykazują nowotwory łagodne. Co ciekawe, mogą one w pewnym, na ogół jednak ograniczonym zakresie wypełniać te same funkcje, co tkanki zdrowe. Na przykład gruczolaki, niezłośliwe nowotwory tkanki gruczołowej, są w stanie wydzielać te same substancje (np. hormony czy enzymy), co gruczoły tkanki niezmienionej nowotworowo. Jednak to wydzielanie na ogół nie jest zewnętrznie kontrolowane, nie działają tu mechanizmy sprzężeń zwrotnych ujemnych, które regulują większość fizjologicznych procesów w zdrowej tkance i zdrowym narządzie.

Nowotwory łagodne są często bardzo wyraźnie fizycznie wyodrębnione z macierzystej tkanki. To widoczne odgraniczenie bywa podkreślone przez obecność zewnętrznej łącznotkankowej torebki nowotworu, która, na dodatek, w pewnym zakresie hamuje nadmierną jego proliferację.

Typowymi nowotworami łagodnymi, poza wymienionymi już gruczolakami, są na przykład tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki, mięśniaki, oponiaki, naczyniaki, chrzęstniaki, kostniaki.

Nazwy tych nowotworów wywodzą się z nazw tkanek, w których się pojawiają.

Także nowotwory złośliwe morfologicznie często przypominają tkankę macierzystą.

Jednak pod mikroskopem łatwo dostrzec istotne różnice dzielące nowotwór złośliwy i zdrową tkankę. Te różnice dotyczą zarówno budowy komórki, jej składu, jak i struktury przestrzennej, czyli wewnętrznego uporządkowania (architektoniki) zmienionej tkanki. Od zdrowych tkanek najmniej różnią się nowotwory o dużym stopniu strukturalnego zróżnicowania, a najbardziej tzw. nowotwory anaplastyczne, których jednorodna budowa komórek (brak zróżnicowania) oraz ich przestrzenne uporządkowanie (a raczej - jego brak) w ogóle nie przypomina tkanki, z której nowotwór się wywodzi.

Notabene, spośród wszystkich nowotworów - nowotwory anaplastyczne wykazują największy potencjał proliferacyjny, co oznacza, że bardzo szybko się dzielą i są, bardziej niż inne, skłonne do przerzutowania. Są więc najbardziej złośliwymi nowotworami.

Przeciwnie - nowotwory o bardzo dużym stopniu zróżnicowania, strukturalnie niemal do złudzenia przypominające tkankę macierzystą - są na ogół mniej skłonne do szybkich podziałów, a więc do szybkiego miejscowego rozprzestrzeniania się i do skutecznego przerzutowania.

Nowotwory złośliwe najczęściej wywodzą się z tkanki nabłonkowej (a dokładnie - ektodermalnej i endodermalnej) Są to raki (łac. carcinoma). Inne nowotwory złośliwe, pochodzące z tkanek nienabłonkowych (pochodzenia mezenchylnego), noszą nazwę mięsaków (łac. sarcoma) i chłoniaków (łac. lymphoma).

Nazwy rozmaitych raków biorą się z nazw narządów, w których pierwotnie pojawiają się. Stąd biorą się takie określenia, jak rak płuca/oskrzela, rak przełyku, rak żołądka, rak jelita grubego, rak nerki, rak wątroby, rak trzustki, rak sutka, rak macicy (trzonu i szyjki), rak jajnika. Miejscem powstania wszystkich wyżej wymienionych nowotworów jest nabłonek, tworzący gruczoły wydzielnicze lub wyściełający przewody odprowadzające rozmaite powstałe w gruczołach wydzieliny czy - wydaliny, jak w przypadku przewodu pokarmowego lub nerek i dróg moczowch. Rak zbudowany z tkanki gruczołowej nosi nazwę gruczolakoraka. Niekiedy nazwa raka wskazuje na rodzaj nabłonka, z którego się wywodzi. Na przykład pospolity rak płaskonabłonkowy płuca wywodzi się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, notabene nietypowego dla warstwy wyściełającej wewnętrzną powierzchnię dużych oskrzeli. W nazwie raka podstawnokomórkowego skóry zamieszczona jest informacja, że komórki rakowe wywodzą się z ściśle określonej warstwy skóry, zwanej podstawną.

Czasem w nazwie raka zamieszczona jest jeszcze bardziej szczegółowa informacja dotycząca komórek go tworzących. Na przykład rak jasnokomórkowy nerki składa się z charakterystycznych w obrazie mikroskopowym komórek o jasnej cytoplazmie.

W pełnej nazwie mięsaka podany jest rodzaj tkanki, z której się on wywodzi oraz narządu, w którym stwierdza się ognisko pierwotne, na przykład: mięsak kostny (osteosacoma) kości udowej, włókniakomięsak ramienia.

Nowotwór może być pojedynczym guzowatym tworem (guzem), z własnym specyficznym unaczynieniem, czasem z otaczającą go torebką, która wyraźnie określa jego zewnętrzne granice i kształty, może też występować jako twór pierwotnie mnogi, rozsiany, i to nie w wyniku bardzo wczesnego przerzutowania, które zdarza się w niektórych bardzo ekspansywnych nowotworach, lecz w następstwie jednoczasowego pierwotnego wzrostu w różnych miejscach organizmu.

Rozsiane pierwotnie nowotwory na ogół wywodzą się z tych tkanek, które są obecne we wszystkich częściach organizmu, w większości jego narządów; szczególnie zaś dotyczy to niemal wszechobecnej tkanki łącznej, a także tkanki tłuszczowej czy nerwowej. Przykładem takiego pierwotnego mnogiego nowotworu jest mnoga nerwiakowłókniakowatość, albo mnoga tłuszczakowatość czy włókniakowatość. Pierwotnie mnogimi nowotworami bywają też niektóre polipy przewodu pokarmowego, a zwłaszcza rodzinna polipowatość jelita grubego. Także chłoniaki, nowotwory tkanki limfatycznej, choć czasem, nietypowo, mogą przybrać postać pojedynczego guza, na ogół jednak mają pierwotnie mnogi, niejednokrotnie uogólniony charakter.

Guzy nowotworowe przybierają rozmaite kształty i formy. Guzy niezłośliwe są na ogół otorebkowane; rosnąc przez radialne rozprężanie się często przybierają kuliste albo elipsoidalne formy, tak typowe dla włókniaków, nerwiaków, nerwiakowłókników, czy - w mniejszym stopniu - tłuszczaków.

Różnokierunkowa, zachodząca z różną szybkością, niekiedy zupełnie bezładna proliferacja niektórych nowotworów złośliwych, szczególnie zaś form anaplastycznych powoduje, że ich kształty często są nieregularne, pozbawione jakiejkolwiek symetrii. Tkanka nowotworowa stanowi nierzadko bezładny, bezkształtny naciek. Szczególnie dotyczy to pierwotnych guzów, które naciekają narządy miąższowe o mniej zwartej strukturze, z małym udziałem tkanki łącznej lub mięśniowej, takie jak wątroba, trzustka, nerki, nadnercza a także mózg. Podobnie rzecz się ma z większością złośliwych nowotworów płuc, raka płaskonabłonkowego, a szczególnie raka anaplastycznego.

Ciekawe, że w przeciwieństwie do ognisk pierwotnych nowotworu - komórki tkanki przerzutowej, szczególnie gdy przerzut jest krwiopochodny, często proliferują radialnie, w związku z czym przybierają kulistą lub elipsoidalną formę.

Szczególną, radialnie proliferującą strukturą są nowotworowe torbiele, które zresztą, niejednokrotnie, mają niezłośliwy charakter. Tkanka nowotworowa tworzy ścianę torbieli, której wnętrze wypełnione jest płynną treścią, o zróżnicowanym składzie: śluzowym, surowiczym, a niekiedy także krwistym.

Guzy nowotworowe przewodu pokarmowego mają na ogół gruczołowe pochodzenie (gruczolaki i gruczolakoraki) i najczęściej rosną w kierunku jego światła. Posiadają one różnej szerokości szypuły, które stanowią podstawę grzybiastych, bulwiastych, albo kalafiorowatych struktur. Notabene szerokość podstawy takiego nowotworu pozwala, już na wstępie, ocenić jego agresywność. Nowotwory z szypułą o wąskiej podstawie najczęściej nie są zbyt złośliwe. Szeroka podstawa uszypułowanego nowotworu jest często miejscem złośliwej proliferacji. Podobnego polipowato-bulwiastego czy kalafiorowatego kształtu bywają nowotwory pęcherza moczowego i trzonu macicy. Są to tzw. egzofityczne postaci nowotworu.

Istnieją także formy odmienne - endofityczne, rozrastające się w obrębie ściany narządu lub jego miąższu i niejednokrotnie przechodzące na jego zewnętrzną stronę. Nacieczona nowotworowo ściana narządu, np. żołądka albo przełyku, jest z reguły usztywniona, nie poddająca się ruchom perystaltycznym, co bywa łatwe do uchwycenia w zwykłym badaniu rentgenowskim.

Nowotwory złośliwe mogą przybrać postać drążących i często krwawiących wrzodów. Taką formę niejednokrotnie przybiera rak żołądka czy rak dolnego odcinka przełyku i wtedy, niestety, może być pomylony z wrzodem trawiennym (bywa leczony lekami przeciwwrzodowymi ze zgubnym skutkiem).

Niektóre postaci raków tworzą bardzo głęboko drążące owrzodzenia (np. niektóre raki skóry).

Owrzodzenia nowotworowe są rezultatem martwicy centralnej części nowotworu i jej zapadania się (swego rodzaju "implozji") w głąb tkanki.

Wrzód nowotworowy ma silnie zaznaczone (łatwo dostrzegalne) brzeżne obwałowanie otaczające wewnętrzną "miękką" często martwiczą strukturę. Przypomina bardzo krater wulkaniczny.

Nie wszystkie nowotwory pierwotnie są litymi guzami. Nie są nimi na przykład białaczki, czy inne choroby rozrostowe układu krwiotwórczego. Pojedyncze komórki białaczkowe rozsiane są przede wszystkim we krwi, jednak, tak jak inne komórki nowotworowe, mogą przedostawać się do narządów i tworzyć tam nacieki, które morfologicznie przypominają guzy pierwotne innych nowotworów.

Wzrost i rozprzestrzenianie się nowotworu

Nowotwór pierwotnie pojawia się i rozrasta w obrębie tkanki macierzystej. Przez różnie długi okres jego dzielące się komórki nie są w stanie przekroczyć rozmaitych wewnątrznarządowych naturalnych barier, które oddzielają od siebie poszczególne tkanki. Pierwotnie nowotwór nie jest nawet w stanie przekroczyć najbliższych warstw, znajdujących się w obrębie jednej tkanki, z której się wywodzi. Taka bardzo wczesna postać nowotworu złośliwego nosi nazwę raka miejscowego, albo raka nieinwazyjnego. Dopiero po jakimś czasie, w dalszym etapie rozwojowym, nowotwór jest zdolny do naciekania sąsiednich warstw tkanki macierzystej, a następnie innych, dalszych tkanek narządu. Na przykład raki, złośliwe nowotwory nabłonkowe, proliferują nie tylko w kierunku światła narządu, co jest dość oczywiste, bo niczym nie jest hamowane (stąd pospolitość raków o egzofitycznych formach), lecz także, choć już z większym trudem, rozrastają się w stronę przeciwną, w głąb narządu, pokonując przy tym różne fizyczne bariery w postaci zwartych strukturalnie warstw ściany narządu, szczególnie zaś łącznotkankowych i mięśniowych.

Obecność nacieku nowotworowego w określonych (głębszych) warstwach tkanki macierzystej, stopień i zakres przekroczenia przezeń jej granic, naciekanie głębszych struktur narządu, wreszcie - pojawienie się nowotworu już poza granicą narządu, na jego zewnętrznej powierzchni - wszystkie te morfologiczne cechy nowotworu są wskaźnikami postępu choroby.

Nowotwory złośliwe są w stanie pokonać naturalne bariery wewnątrznarządowe dzięki uruchomieniu mechanizmów proteolitycznych z udziałem tkankowych enzymów trawiących, zwłaszcza zaś proteaz. To właśnie dzięki proteazom oraz rozmaitym czynnikom wzrostowym nowotwory torują sobie drogę do dalszej narządowej i pozanarządowej penetracji.

Mechanizmy nowotworzenia (onkogeneza) - genetyczne i inne

Zjawisko nowotworzenia ma ścisły związek z genetyką. Nowotwory pojawiają się w wyniku mutacji, błędów genetycznych zachodzących w poszczególnych komórkach zdrowej tkanki. W procesie nowotworzenia uczestniczą rozmaite geny: onkogeny, antyonkogeny (geny supresorowe), oraz geny naprawy DNA (tzw. geny mutatorowe).

Każda zdrowa komórka ma w swoim zestawie genów tzw. protoonkogeny, które odgrywają kluczową rolę w komórkowych mechanizmach wzrostu, dojrzewania i różnicowania. Mutacje protoonkogenów powodują powstanie onkogenów.

Onkogen, w przeciwieństwie do protoonkogenu, jest niewrażliwy na bodźce, które powodują jego wyłączenie. Onkogen więc dalej działa, choć już nie powinien. Steruje, już bez potrzeby, dalszą produkcją określonych białek, np. czynników wzrostu, czy też receptorów dla tych czynników, czego końcowym efektem są istotne zaburzenia wzrostu i różnicowania się komórki.

Jednak samo pojawienie się onkogenów nie wystarcza do powstania nowotworowego klonu komórkowego. Konieczne są do tego dalsze mutacje i zaburzenia genetyczne pierwotnie zmienionej komórki. Tym razem dotyczą one genów supresorowych, których zadaniem jest hamowanie dalszych podziałów pierwotnie zmutowanych (a więc jakoś "popsutych") komórek oraz indukcja (zgodnie z określonym programem) ich śmierci (w mechanizmie apoptozy) oraz - genów naprawczych (mutatorowych), które sterują naprawą DNA zmienionego w wyniku mutacji.

Najważniejszym znanym genem supresorowym jest gen p53. Jest to prawdziwy "strażnik genomu". To on hamuje podziały komórki i zezwala na uruchomienie układów naprawczych DNA. Jeśli systemy naprawcze zawodzą (na ogół wskutek kolejnej mutacji w komórce) - "zdrowy" gen p53 zmusza zmieniona komórkę do samobójstwa uniemożliwiając powielenie defektu. Jeśli jednak gen p53 sam ulegnie uszkodzeniu (oczywiście także w wyniku mutacji) - staje się możliwe dalsze oddziaływanie onkogenów, czego rezultatem jest powstanie nowotworowego klonu komórkowego (ugrupowania jednorodnych genetycznie zmienionych komórek).

Pierwotnie zmutowana komórka nosi nazwę komórki macierzystej nowotworu. To od niej właśnie bierze swój początek nowotworzenie. Pojawienie się w zdrowej dotychczas komórce onkogenu nosi nazwę inicjacji nowotworowej. Inaktywacja antyonkogenu, prowadząca do odblokowania podziałów komórkowych, nosi nazwę promocji nowotworowej. Kolejne mutacje ostatecznie i nieodwracalnie prowadzą do konwersji zmutowanej komórki do komórki nowotworowej oraz do progresji nowotworu, a więc - naciekania tkanek i narządu oraz przerzutowania.

Komórka macierzysta nowotworu charakteryzuje się trwałą zdolnością do samoodtwarzania się i, co ciekawe, przejawy tej niezwykłej jej cechy nasilają się wraz z kolejnymi mutacjami. Jest to jednak okupione coraz mniejszą jej zdolnością do różnicowania się.

Wbrew powszechnym sądom, nowotwór wcale nie składa się tylko z komórek macierzystych, a więc zdolnych do niczym nie hamowanych podziałów. Okazuje się, że te komórki stanowią jedynie kilka procent wszystkich komórek nowotworowych tworzących masę guza; reszta to tzw. komórki zejściowe nowotworu, w pewnym momencie zupełnie niezdolne do dalszych podziałów.

Do pojawienia się w zdrowej tkance macierzystej komórki nowotworowej z jej zdolnością do samoodtwarzania się konieczne są określone mutacje genetyczne. Nie są one jednak wystarczające do powstania klinicznie istotnego nowotworu. Przypuszcza się, że w zdrowym organizmie stale powstają takie zmutowane komórki, które dzieląc się tworzą nowotworowy klon; nie mogą one jednak osiągnąć takiego stadium rozwojowego (fazy progresji), które stanowiłoby realne zagrożenie dla zdrowego organizmu. Warto pamiętać, że wszystkie (zdrowe i nowotworowe) szybko dzielące się komórki wymagają znacznie więcej energii niż inne komórki, które zakończyły cykl podziałów, muszą być obficiej odżywiane. Jeśli dowóz energii (substancji odżywczych, tlenu) jest niewystarczający, takie komórki muszą obumrzeć. I tak się właśnie dzieje w większości incydentów nowotworzenia.

Żeby utrzymać się przy życiu, komórki nowotworowe powinny wytworzyć dodatkowe naczynia krwionośne (zjawisko angiogenezy), dzięki którym byłyby w stanie zapewnić sobie dostawę energii i pożywienia w odpowiedniej ilości. Ale naczynia krwionośne nie mogą być zawieszone "w próżni", muszą mieć odpowiednią podporę, czyli zrąb łącznotkankowy. Musi powstać odpowiednia anatomiczna struktura, fizycznie wspierająca nowotwór.

Wiadomo, że częstotliwość podziałów komórek nowotworowych wyraźnie maleje wraz z ich oddaleniem się od naczynia krwionośnego, czyli od źródła energetycznego zasilania. Niedożywione komórki klonu nowotworowego obumierają. Do miejsca ich śmierci ściągają, tak jak w przypadku urazów, czy zapaleń - ustrojowi "sprzątacze" i "naprawiacze" - makrofagi, które pożerają martwe komórki klonu. Jednocześnie, w celach naprawczych makrofagi indukują tworzenie się naczyń krwionośnych oraz tkanki łącznej, co oczywiście jest skwapliwie wykorzystane przez te komórki nowotworowe, którym udało się przeżyć.

Pojawienie się nowych naczyń krwionośnych oraz łącznotkankowego zrębu podporowego jest początkiem rozwojowego etapu, w którym nowotwór odzywa się klinicznie naciekając otoczenie i tworząc przerzuty. Szybkość podziałów nowotworu, który pozyskał własne unaczynienie, zwiększa się aż dwudziestokrotnie.

Rozwój guza nowotworowego prowadzi do wytworzenia substancji hamujących lub wręcz porażających układ immunologiczny. Te substancje to rozmaite cytokiny, które na domiar złego powodują przewlekły stan zapalny ustroju i jego niedożywienie. Można więc rzec, że złośliwy nowotwór przejmuje w znacznym stopniu pobór energii i pożywienia, niewiele pozostawiając organizmowi, z którego się wyłonił i wyemancypował.

Stany przedrakowe

Zmiany genetyczne w komórkach zachodzą stopniowo. Pomiędzy tkanką zdrową a nowotworową istnieją stadia (formy) przejściowe, które nazywamy stanami przedrakowymi. Ich pojawienie się w ustroju stanowi bardzo ważny sygnał, zapowiedź ciężkiej choroby. Szczęśliwie, nie zawsze stan przedrakowy przeistacza się w raka.

Wszystkie nowotwory złośliwe poprzedzone są fazą stanu przedrakowego. Niestety, tylko niektóre stany przedrakowe mogą być w porę dostrzeżone. Jest to na przykład możliwe w przypadku zmian na skórze, takich jak niektóre znamiona barwnikowe, rogowacenie, wyrośla skórne), czy zmian w błonach śluzowych przewodu pokarmowego stwierdzanych w trakcie badań endoskopowych (niektóre przerosty błon śluzowych, polipy jelita) oraz cytologicznych, szczególnie narządów rodnych.

Niektóre nowotwory pierwotnie niezłośliwe wykazują mniejszą lub większą skłonność do dalszych mutacji powodujących ich zezłośliwienia. Takimi nowotworami są np. polipy przewodu pokarmowego, szczególnie zaś gruczolaki jelita grubego. Niezłośliwy nowotwór pęcherza moczowego, brodawczak, wykazuje wyraźną skłonność do przechodzenia w postać złośliwą.

Proces nowotworzenia - od inicjacji do progresji - trwa wiele lat, prawdopodobnie co najmniej dwadzieścia. Trzy czwarte tego czasu - to okres przedkliniczny, a więc praktycznie bezobjawowy. Aby nowotwór klinicznie zamanifestował swoją obecność, komórka macierzysta nowotworu i jej potomstwo muszą osiągnąć liczbę ok. 1 miliona, a średnica utworzonego przez nie guza musi wynieść co najmniej 1 cm. Z wyżej opisanych powodów nieunaczynione guzy nie są w stanie osiągnąć średnicy przekraczającej kilku milimetrów, nie mogą więc stać się inwazyjne.

Tworzenie się przerzutów (przerzutowanie)

Przerzutowanie nowotworowe jest cechą charakterystyczną nowotworów złośliwych. Nie wszystkie jednak nowotwory złośliwe, w tym także raki, wykazują podobnie intensywną inwazyjność. Wydaje się, że raki o bardzo wysokim stopniu morfologicznego zróżnicowania później niż inne dają przerzuty. Raki mniej zróżnicowane, szczególnie zaś - anaplastyczne, w momencie klinicznego ujawnienia się, bardzo często są już nowotworami w stanie uogólnienia, co oznacza, że oprócz guza pierwotnego są także obecne przerzuty do odległych narządów.

Mięsaki na ogół są mniej zróżnicowane niż raki i charakteryzują się większą od nich inwazyjnością, szybciej dają przerzuty. Bywają jednak odstępstwa od tej reguły.

Nowotwory szybko przerzutują drogą limfatyczną i na ogół pierwszym ich celem są węzły chłonne znajdujące się w pobliżu narządu objętego chorobą. Warto jednak pamiętać, że nie zawsze powiększony węzeł znajdujący się w pobliżu nowotworu musi być zajęty przez jego komórki. Powiększenie węzła czasem ma charakter odczynowy, zapalny, jako że zapalenie z reguły towarzyszy zmianie nowotworowej.

Przerzuty drogą krwionośną dotyczą na ogół oddalonych narządów.

Niektóre nowotwory chętnie obierają za cel określone narządy. Np. raki przewodu pokarmowego często przerzutują do wątroby, a także do płuc. Płuca zresztą są narządem, w którym bardzo często pojawiają się ogniska przerzutowe. Jest to zrozumiałe, zważywszy rolę, jaką odgrywają płuca w organizmie i ile krwi do nich dociera w wyniku pojedynczego skurczu serca. Niejednokrotnie zdarza się stwierdzić w przygodnie wykonanym radiogramie płuc tzw. cienie okrągłe, które często są ogniskami przerzutowymi dotychczas zupełnie "niemego" klinicznie nowotworu. Także kości są nierzadko celem przerzutowania różnych nowotworów. Wykrywa się je czasem przypadkowo w zdjęciach rentgenowskich.

Nie każde odszczepienie komórki nowotworowej i przedostanie się jej do układu limfatycznego lub krwionośnego, choć stanowi określone zagrożenie dla organizmu, musi nieodwołalnie doprowadzić do powstania ogniska przerzutowego. Żeby tak się stało, musi się po pierwsze odszczepić od masy guza nie dowolna jego komórka, lecz komórka macierzysta. Po wtóre ta komórka musi posiadać narzędzie, za pomocą którego "uchwyci" się narządu docelowego. Takim narzędziem jest specyficzna substancja, która umożliwia przyleganie komórki do tkanki docelowej. Ta substancja nie zawsze jest pierwotnie wytwarzana przez komórkę. Musi więc w niej zawczasu zajść odpowiednia mutacja, która prowadziłaby do uruchomienia produkcji owej substancji.

Podobnie jak w guzie pierwotnym, także w tkance przerzutowej dzielące się komórki muszą korzystać z proteaz, potrzebnych do penetracji wewnątrztkankowej, oraz z czynników wzrostowych - do tworzenia zrębu z układem naczyń krwionośnych. Bez nich bowiem szybko musiałaby nastąpić śmierć komórek, szczególnie narażonych na niedobory pożywienia i energii.

Współczesne badania dowodzą, że we krwi osoby chorej na nowotwór złośliwy krąży wiele tysięcy nowotworowych komórek macierzystych, tymczasem liczba (udanych) przerzutów jest stosunkowo niewielka.

W zjawisku przerzutowania istotne znaczenie ma prawdopodobne istnienie swego rodzaju "mechanizmów kontrolnych" w relacji guz pierwotny - ogniska przerzutowe. Niejednokrotnie obserwowano zjawisko przyspieszenia wzrostu (powiekszania się) ognisk przerzutowych po wycięciu guza pierwotnego. Jest dość prawdopodobne, że guz pierwotny, poprzez wytworzone przez siebie substancje hamujące, zmniejsza nie tylko własną proliferację, lecz także - ognisk przerzutowych.

Czynniki rakotwórcze (karcynogeny)

Nowotwory są chorobami spowodowanymi mutacjami genetycznymi komórek. Ważne jest pytanie, co te mutacje powoduje? Jakie są czynniki sprzyjające mutacjom?

Współczesna nauka zidentyfikowała liczne czynniki rakotwórcze, tzw. karcynogeny. W większości są to substancje chemiczne, szczególnie powszechnie znane produkty smoły tytoniowej: wolne rodniki, benzopiren, aminy aromatyczne, nitrozaminy. W dymie tytoniowym znajduje się co najmniej kilkadziesiat karcynogenów uznanych za szczególnie niebezpieczne.

Do czynników, które sprzyjają mutacjom wiodącym do nowotworzenia, należą rozmaite substancje nieorganiczne, z którymi ludzie często stykają się zawodowo: arsen, chrom, nikiel, związki aromatyczne: antraceny, związki smołowate. Bardzo silnym karcynogenem jest azbest. Spośród surowców naturalnych na pierwszy plan wysuwają się takie karcynogeny, jak aflatoksyna czy kwas arystocholowy.

Bardzo silnymi karcynogenami są promienie ultrafioletowe, sprawcy aż 90% nowotworów skóry. Inne promienie jonizujące, szczególnie zaś rentgenowskie wykorzystywane do badań diagnostycznych oraz stosowane w leczeniu przeciwnowotworowym sprzyjają ujawnieniu się innych nowotworów, najczęściej chłoniaków, a także białaczek.

Oprócz związków chemicznych także niektóre drobnoustroje są uważane za ważne czynniki rakotwórcze. Bez wątpienia Papillomavirus jest sprawcą raka szyjki macicy. HCV - wirus zapalenia wątroby typu C - może spowodować raka pierwotnego wątroby. Z całą pewnością Helicobacter pylori jest silnym czynnikiem rakotwórczym powodującym raka żołądka. Wirus Epstein-Barra jest biologicznym karcynogenem powodującym ziarnicę złośliwą oraz nowotwory nosa i gardła.

Rodzinne występowanie niektórych nowotworów jest zjawiskiem znanym od lat. Współczesna genetyka dostarczyła wielu informacji na temat dziedziczenia skłonności do nowotworzenia.

Do nowotworów silnie dziedzicznie uwarunkowanych (mutacje genetyczne dziedziczone są autosomalnie dominująco) należą: rak piersi i rak jajnika (są one spowodowane mutacją genów BRCA1 i BRCA2), rak jelita grubego (mutacja genu APC lub genu HNPCC), siatkówczak (mutacja genu RB). Mutacja genu p53 jest powodem rodzinnego występowania raków piersi, mięsaków, glejaków.

Rodzinne występowanie nowotworów może być spowodowane także defektami genetycznymi o umiarkowanej lub niskiej penetracji, ale wzmocnionymi przez oddziaływania czynników środowiskowych, szczególnie zaś stylu życia. Zwłaszcza idzie tu o palenie papierosów. Ten nałóg ma znaczący udział w powstawaniu aż 40% wszystkich nowotworów złośliwych. Najsilniej zależne od palenia papierosów są raki płuca, krtani, przełyku, pęcherza, nerki i trzustki. Uważa się, że kobiety palące papierosy częściej zapadają na raka macicy. Palenie ma udział w rozwoju takich nowotworów złośliwych jak: rak żołądka, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego. Szczególną zależność od palenia wykazują raki płuca (zwłaszcza rak płaskonabłonkowy). Aż 85% zgonów na raka płuca dotyczy palaczy. Wypalanie 20 papierosów dziennie powoduje, że narażenie palacza na raka płuca zwiększa się niemal 10-krotnie w porównaniu z osobą niepalącą.

Bierni palacze (osoby niepalące przebywające wśród palaczy) są istotnie bardziej narażeni na raka płuca niż osoby nie mające kontaktu z dymem tytoniowym.

Nieprawidłowa dieta, szczególnie bogata w tłuszcze zwierzęce, może sprzyjać nowotworom jelita grubego, raka macicy i gruczołu krokowego. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu zwiększa się przy nadmiernym piciu alkoholu, zwiększonym spożyciu mięsa, szczególnie - czerwonego.

Bez wątpienia nadwaga i otyłość sprzyjają nowotworom, szczególnie silny jest związek otyłości i nowotworów występujących u kobiet: raka piersi i dróg rodnych. Otyli mężczyźni częściej niż szczupli chorują na raka gruczołu krokowego.

Wysiłek fizyczny działa ochronnie i zmniejsza nowotworzenie. Zmniejszenie aktywności fizycznej prawdopodobnie zwiększa ryzyko raka jelita grubego.

Hormonalna terapia zastępcza, oparta na estrogenach, może mieć znaczenie w powstawaniu nowotworu trzonu macicy. Mieszanka estrogenów i progesteronu w tym ważnym względzie wydaje się być bezpieczna.

Epidemiologia nowotworów

Choroby nowotworowe są bardzo rozpowszechnione we współczesnym świecie. W krajach rozwiniętych stanowią one, po chorobach układu krążenia, drugą w kolejności przyczynę zgonów. W Polsce na nowotwory złośliwe co roku umiera ponad 45 000 mężczyzn i niemal 35 000 kobiet. Notuje się, niestety, coraz wyższy coroczny przyrost liczby zgonów z powodu nowotworów u kobiet.

Niewątpliwie jedną z ważnych przyczyn tego zjawiska jest starzenie się społeczeństw. Istnieje wyraźna epidemiologicznie udokumentowana zależność pomiędzy częstością występowania nowotworów a średnim wiekiem dużej populacji.

Niewątpliwą rolę epiedmiologiczną rolę odgrywają niektóre środowiskowe karcynogeny, związane z szybkim postępem cywilizacyjnym, a także elementy stylu życia sprzyjające nowotworzeniu; szczególnie idzie tu o palenie papierosów.

W Polsce najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi u mężczyzn są: rak płuca, rak żołądka, rak gruczołu krokowego i rak odbytnicy, u kobiet - rak piersi, rak płuca, żołądka oraz rak szyjki macicy.

W Stanach Zjednoczonych wykrywalność nowotworów jest najwyższa i możliwości leczenia - najlepsze; najczęściej wykrywanym rakiem u mężczyzn jest rak gruczołu krokowego, a u kobiet rak sutka. Jednak najczęstszą przyczyną zgonów mężczyzn z powodu nowotworu jest w tym kraju nadal rak płuca, następnie rak prostaty (ale już z niemal trzykrotnie mniejszą liczbą zgonów), rak jelita grubego, rak trzustki, chłoniaki i białaczka, rak przełyku, rak wątroby, rak pęcherza moczowego i rak żołądka (liczba zgonów z powodu raka żołądka jest aż 11-krotnie mniejsza niż z powodu raka płuca); u kobiet - rak płuca, piersi, rak jelita grubego, rak trzustki, rak jajnika, chłoniaki i białaczka, rak trzonu macicy, nowotwory mózgu i rak żołądka.

Objawy nowotworu

Jak się objawia nowotwór? Przez lata pozostaje w ukryciu, jest klinicznie niemy. Czasem mogą jednak wystąpić objawy prodromalne, wyprzedzające objawy kliniczne o kilka lat. Są to tzw. zespoły paranowotworowe, szczególnie zaś dotyczące układu nerwowego (neurologiczne zespoły paranowotworowe). Zalicza się do nich paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie siatkówki, mielopatie nowotworowe, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe, miastenia.

Te zespoły mogą także ujawnić się w późniejszym, klinicznym okresie choroby, w tym - w fazie terminalnej.

Faza kliniczna nowotworu to wielofazowy okres objawów, zarówno miejscowych, związanych z naciekaniem guza pierwotnego, jak i odległych - spowodowanych pojawieniem się ogniska przerzutowego, oraz uogólnionych - związanych z ogólnoustrojowym oddziaływaniem nowotworu i uogólnioną reakcją na jego obecność układu immunologicznego.

Objawy miejscowe są związane z naciekaniem tkanek i narządów i mają zróżnicowany charakter wypływający z zaburzeń funkcji, jaką spełnia dotknięty nowotworem narząd. Na przykład pojawienie się guza w przełyku powoduje dość szybko zaburzenia połykania, zwane dysfagią. Egzofityczne guzy jelita grubego rosnące do jego światła, szczególnie zlokalizowane w końcowym odcinku jelita mogą spowodować istotne zmiany w rytmie i charakterze wypróżnień. Nagłe pojawienie się zaparć naprzemiennie z biegunkami powinno być bardzo poważnie potraktowane jako sygnał nowotworu. Dramatycznym przejawem rozrostu nowotworowego w przewodzie pokarmowym jest ostra jego niedrożność, która najczęściej kończy się leczeniem operacyjnym. Długo utrzymujący się kaszel, pojawienie się duszności i - szczególnie - krwioplucia, zwłaszcza u długoletniego palacza, sugeruje raka płuca. Dramatycznie rozwijająca się ostra duszność może sugerować zatkanie dużego oskrzela. Długotrwająca, nieustępująca chrypka, zwłaszcza pojawiająca się u osoby nałogowo palącej, może sygnalizować raka krtani, albo raka płuca naciekającego na nerw krtaniowy regulujący napięcie jednej ze strun głosowych.

Nagłe, bez towarzyszących objawów, bezbólowe zażółcenie skóry może być pierwszym sygnałem raka trzustki lub raka dróg żółciowych, utrudniającego odpływ żółci do przewodu pokarmowego. Utrudnione oddawanie moczu może być sygnałem raka prostaty.

Zaburzenia widzenia (np. podwójne i nieostre widzenie), zaburzenia równowagi, wystąpienie niedowładów, porażeń, napadów padaczkowych, szczególnie częściowych, ogniskowych - może sugerować nowotwór ośrodkowego układu nerwowego.

Pojawienie się niebolesnych węzłów chłonnych w określonym regionie może być świadectwem pierwotnych zmian nowotworowych, szczególnie ziarnicy złośliwej lub chłoniaka nieziarniczego. Cześciej jednak niebolesne powiększenie węzłów chłonnych świadczy o przerzutach z ogniska pierwotnego.

Ból jest objawem często towarzyszącym nowotworom, szczególnie w okresie ich klinicznego zaawansowania. Jest on bezpośrednio związany z uszkodzeniem przez naciekającą tkankę nowotworową czuciowych zakończeń nerwowych. Bóle są nieprzerwane (ustawiczne), chory nie wykazuje żadnej do nich adaptacji. Ich symptomatologia jest zróżnicowana, zależy od umiejscowienia guza i kierunku jego penetracji w narządach i poza nie. Guzy rosnące w głąb narządu, szczególnie zaś naciekające dobrze unerwione jego zewnętrzne warstwy (torebki) dość szybko powodują wystąpienie bólów. Bóle głowy towarzyszące nowotworom pojawiają się wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Bywa jednak, że guz pierwotny, nawet w zaawansowanym okresie, nie powoduje bólu; czasem źródłem bólu może być małe, odległe ognisko przerzutowe.

Nowotwory złośliwe mogą być źródłem krwawień prowadzących niekiedy do poważnej niedokrwistości. Zdarza się też ostry krwotok z tkanki nowotworowej prowadzący do wstrząsu. Szczególnie skłonne do krwawień są dobrze unaczynione, szybko rosnące guzy, wykazujące tendencję do martwicy. Krwawienie z nowotworu różnie się objawia. Smoliste stolce na przykład sugerują krwawienie nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecność świeżej krwi w stolcu sugerować może raka jelita grubego. Nowotwory macicy, szczególnie trzonu, powodują pojawienie się nietypowych, czasem obfitych krwawień. Obecność krwi w moczu może sugerować raka nerki lub raka pęcherza. Zwłaszcza w przypadku tego ostatniego - krwawienie bywa bardzo obfite i powoduje poważną niedokrwistość. W nowotworach dróg rodnych (szyjki i trzonu macicy) pojawiają się upławy, często bardzo cuchnące, będące przejawem rozpadu tkanki nowotworowej.

Nowotwory jamy brzusznej często dają przerzuty do jamy otrzewnowej. To powoduje nasilenie produkcji płynu surowiczego przez otrzewną. Obwód brzucha raptownie powiększa się, niekiedy do znacznych rozmiarów. Gwałtowne powiększanie obwodu brzucha, czasem wręcz monstrualne, zdarza się w torbielowatych rozrostach nowotworowych jajników. Także niektóre guzy jajników mogą spowodować nadmierną produkcję płynu surowiczego nie tylko w jamie otrzewnowej, ale także w jamach opłucnowych i osierdziu. Jest to tzw. zespół Meigsa.

Rosnące guzy mogą spowodować ucisk na naczynia krwionośne, zwłaszcza podatne na ucisk żyły i naczynia limfatyczne. Zamknięcie od zewnątrz takiego naczynia powoduje pojawienie się poniżej trwałego obrzęku. Jednostronny obrzęk kończyny dolnej może sugerować rozległy naciek nowotworowy w miednicy małej. Guzy śródpiersia oraz niektóre postaci nowotworu płuca mogą utrudnić spływ krwi dużymi żyłami szyjnymi. Pojawia się obrzęk i zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, bóle i zawroty głowy. Jest to tzw. zespół żyły głównej górnej.

Poza objawami wynikajacymi z miejscowego wzrostu i naciekania lub ucisku, nowotwory powodują występowanie rozmaitych objawów ogólnych. Należą do nich: gorączka, osłabienie, niechęć (czasem - wstręt) do jedzenia, chudnięcie, nocne poty. Charakter tych objawów sugeruje istnienie przewlekłego stanu zapalnego w organizmie. W istocie, wymienione wyżej objawy są spowodowane odczynem ze strony układu immunologicznego reagującego na obecność nowotworu, szczególnie zaś wzmożoną aktywnością niektórych cytokin. Często do objawów ogólnych dołącza się niedokrwistość, niekoniecznie powodowana krwawieniem, lecz hamowaniem krwiotworzenia w szpiku przez te właśnie prozapalne cytokiny.

Niektóre objawy ogólne towarzyszące nowotworom są wynikiem nadmiernego wzrostu stężenia wapnia we krwi, spowodowanego albo przerzutami nowotoworu do kości i ich niszczeniem, albo wskutek dodatkowej niekontrolowanej produkcji parathormonu.

Niektóre nowotwory (szczególnie układu pokarmowego) nasilają krzepliwość krwi. Jest to jeden z powodów nawracających zapaleń żył, które mogą towarzyszyć chorobie nowotworowej, a czasem, jako objaw prodromalny - wyprzedzać kliniczną jej fazę.

Nowotwory złośliwe mogą powodować występowanie rozmaitych zmian na skórze, np. nadmiernego rogowacenia, łuszczycopodobnych wykwitów, przebarwień, rumieni. Drobne, wielkości ziaren grochu (czasem większe), miękkie, czasem lekko siniejące guzki w skórze - to przerzuty.

Zdarza się, że niektóre nowotwory zaczynają produkować rozmaite hormony powodując występowanie zespołów endokrynologicznych. Pojawiające się zaburzenia hormonalne zaliczane są do grupy zespołów paranowotworowych. Do najczęściej wytwarzanych hormonów przez nowotwory zalicza się ACTH, TSH, prolaktynę, wazopresynę, parathormon, gastrynę itd. Najczęstszym nietypowo hormonalnie czynnym nowotworem jest rak drobnokomórkowy płuc, który praktycznie może wytwarzać każdy z wymienionych hormonów.

Nowotwory mogą spowodować zmiany w nerkach, które prowadzą do ogromnej utraty białka z moczem i wystąpienia zespołu nerczycowego.

Jeśli taki zespół chorobowy pojawi się u osoby w wieku średnim i starszej - należy jak najpoważniej myśleć o chorobie nowotworowej jako jego prawdopodobnej przyczynie.

Wykrywanie nowotworu

W jaki sposób wykryć można nowotwór? Najczęściej postawienie wstępnej diagnozy umożliwia dobrze zebrany wywiad. Niestety, trzeba przyznać, że lekarze maja ułatwioną pracę w tym zakresie, ponieważ ciągle jeszcze chorzy trafiają do nich z objawami, które wprost wskazują na chorobę nowotworową w stadium znacznego zaawansowania. Zwykle są to objawy ogólne, a te właśnie na ogół ujawniają się w późniejszym okresie rozwoju nowotworu. Czasem (a nawet coraz częściej) rak jednak może być rozpoznany we wczesnym okresie rozwojowym, jeszcze przed pojawieniem się objawów.

Współcześnie coraz powszechniej przeprowadza się tzw. badania przesiewowe, skryning, które za pomocą stosunkowo prostych, niewyrafinowanych i niezbyt drogich metod umożliwiają wykrycie wczesnego nowotworu. Do takich badań należą dzisiaj: od dawna stosowane badania cytologiczne wymazów pobranych z szyjki macicy, mammografia oceniająca piersi, stosowana coraz powszechniej u kobiet po 40. roku życia, a zwłaszcza u 50-latek i starszych, badanie kału na krew utajoną oraz - w grupach większego ryzyka - rektoskopia i kolonoskopia. Bardzo prostym sposobem pozwalającym wykryć położone blisko odbytu raki jelita grubego jest badanie ręczne (palcem wskazującym) kiszki stolcowej ("per rectum"). Badanie "per rectum" powinno być rutynowo wykonywane u chorych, którzy zgłosili się do lekarza pierwszego kontaktu. To samo badanie może służyć urologowi do wykrycia nowotworu gruczołu krokowego, nawet w stosunkowo wczesnym okresie zaawansowania. Coraz bardziej rozpowszechnione jest badanie krwi pobranej od mężczyzn oceniające stężenie PSA - specyficznego antygenu gruczołu krokowego. To badanie umożliwia wykrycie raka prostaty w jego bardzo wczesnym okresie rozwojowym.

Do wykrycia najwcześniejszej postaci tego nowotworu, a nawet w celu stwierdzenia, czy poddany badaniu mężczyzna jest zagrożony nowotworem, może w nieodległej przyszłości służyć ocena stężenia we krwi insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1).

Ostatnio spróbowano badać ślinę w poszukiwaniu w niej komórek nowotworowych wykazujących charakterystyczne dla określonego nowotworu mitochondrialne mutacje. Jest to jeszcze niedopracowana metoda badania przesiewowego, ale bardzo dobrze rokująca.

Rozpoznawanie nowotworów oparte jest na najrozmaitszych technikach badawczych.

Decyzja o zastosowaniu tej lub innej metody, czasem też jednej i drugiej (trzeciej lub/i czwartej) wynika z danych uzyskanych z wywiadów zebranych od chorego.

Zawsze konieczne są podstawowe badania laboratoryjne krwi, moczu. Na ogół mają istotną wartość pomocniczą, ale w niektórych wypadkach mogą być niemal rozstrzygające. Tak się dziać może np. w przypadku rozpoznawania białaczek. Współczesne techniki laboratoryjne umożliwiają wykrycie obecności we krwi, w moczu i tkankach tzw. markerów nowotworowych. Są to najczęściej antygeny rakowe, produkty przemiany materii nowotworu. Stwierdzenie ich podwyższonego stężenia w płynach ustrojowych, szczególnie we krwi, pozwala istotnie przybliżyć ostateczne rozpoznanie choroby nowotworowej. Do najczęściej poszukiwanych markerów należą: wymieniony już wyżej specyficzny antygen dla gruczołu krokowego (PSA), antygen rakowo-płodowy (CEA), alfa1-fetoproteina (AFP), rozmaite antygeny rakowe: CA 19-9, CA 50, CA 125, CA 15-3 itd.

PSA od dawna jest stosowany w badanich przesiewowych. Ostatnio do badań przesiewowych zaliczono wykrywanie antygenu CA 125, charakterystycznego dla raka jajnika.

W przypadku już rozpoznanego raka (np. raka sutka, czy raka płuca) niejednokrotnie bada się stężenie we krwi tzw. markera proliferacji (TPA). Jego rosnące lub malejące stężenie wskazuje odpowiednio na postęp lub odwrót choroby, na nieskuteczne albo efektywne leczenie.

Niektóre nowotwory można dostrzec gołym okiem. Są to nowotwory skóry i śluzówek jamy ustnej. Inne można zobaczyć za pomocą odpowiedniej aparatury. W diagnostyce onkologicznej ogromną rolę odgrywają badania endoskopowe. Są niezastąpione w rozpoznawaniu nowotworów przewodu pokarmowego - przełyku, żołądka (ezofagoskopia i gastroskopia), jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia), raków oskrzeli - bronchoskopia, raka pęcherza (cystoskopia), raków dróg żółciowych (endoskopia z podaniem kontrastu). Za pomocą endoskopii można ocenić kształt, wielkość guza, stopień nacieczenia ściany, zagrożenie krwawieniem i - last but not least - pobrać wycinek do badania bioptycznego.

Endoskopia może służyć do wykonania zabiegu - usunięcia napotkanego nowotworu, szczególnie polipa na wąskiej szypule.

Część nowotworów nie sposób zobaczyć endoskopowo. Do ich rozpoznania służą inne metody wizualizacyjne. Najstarsza z nich to proste badania rentgenowskie, niekiedy z zastosowaniem kontrastu. Ciągle są przydatne w diagnostyce nowotworów płuc, przewodu pokarmowego, nerek i dróg moczowych. Współcześnie coraz częściej są one zastępowane (lub uzupełniane) przez tomografię komputerową, wysokiej rozdzielczości i spiralną lub/i badanie za pomocą aparatury opartej na detekcji rezonansu magnetycznego.

Te nowoczesne metody są szczególnie użyteczne w identyfikacji nowotworów wewnątrzczaszkowych, także nowotworów narządów miąższowych jamy brzusznej, szczególnie wątroby, nerek, trzustki. Konkurować może z nimi najwyższej jakości ultrasonografia, szczególnie zaś ultrasonografia endoskopowa (użyteczna w diagnostyce raków trzustki, dróg żołciowych, raka prostaty).

Ultrasonografia jest najbardziej rozpowszechnionym badaniem wizualizacyjnym. Niestety, ciagle jeszcze jest obarczona sporym marginesem błędów diagnostycznych z powodu niedoskonałej rozdzielczości obrazu.

Uzupełnieniem wymienionych badań wizualizacyjnych są badania izotopowe, których zakres zastosowań nie jest zbyt duży. Można z ich pomocą wykryć np. trudnodostępne dla diagnostyki nowotwory jelita cienkiego. Badania izotopowe znajdują ogromne zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego, jednak przede wszystkim służą do wykrywania przerzutów do kości.

Badania angiograficzne stanowią dodatkowy kolejny rodzaj diagnostycznych badań rentgenowskich. Wykrywają nieprawidłowe unaczynienie tkanki charakterystyczne dla nowotworów.

Współcześnie diagnostyka nowotworów oparta jest na nie jednej, lecz na kilku różnych technikach wizualizacyjnych. Kompleksowe badanie gruntuje ostateczne rozpoznanie i umożliwia przyjęcie określonej strategii leczenia. I tak, jeśli za pomocą endoskopii wykryje się raka jelita grubego, zawsze to badanie uzupełniane jest co najmniej ultrasonografią jamy brzusznej, a coraz częściej jej tomografią komputerową. Ważne bowiem jest stwierdzenie, czy są przerzuty czy ich prawdopodobnie jeszcze nie ma.

W diagnostyce niektórych nowotworów konieczne jest zastosowanie technik inwazyjnych. W przypadku stwierdzenia w zwykłym zdjęciu rentgenowskim podejrzanych zmian w śródpiersiu wykonuje się tzw. mediastinoskopię, czyli wprowadzenie przez powłoki skórne wprost do śródpiersia giętkiego wziernika.

Także w przypadku nowotworów opłucnej czasem stosuje się torakoskopię (albo videotorakoskopię) umożliwiającą obejrzenie od wewnątrz zmiany w opłucnej podejrzanej o rozrost nowotworowy. Jamę otrzewnową także można obejrzeć za pomocą laparoskopu wprowadzonego przez nacięte powłoki.

Najważniejszym onkologicznym badaniem diagnostycznym jest test określający, z jakiej tkanki nowotwór się wywodzi. Jest to badanie histopatologiczne (tzw. hist-pat). Do badania pobiera się tkankę różnymi metodami. Np. za pomocą cienkiej igły można pobrać mały fragment podejrzanej zmiany. Jest to tzw. biopsja cienkoigłowa. Gruba igłą można pobrać więcej materiału do badania, ale jest to już metoda znacznie bardziej inwazyjna. Podczas badań endoskopowych zawsze pobiera się większe wycinki tkanki do badania. Miejsca, z których się te próbki pobiera, są na ogół dobrze opisane.

Węzły chłonne do badania hist-pat zawsze pobiera się w całości.

Oglądając pod mikroskopem pobrany wycinek określa się tzw. histologiczny stopień zaawansowania (złośliwości) guza. W opisie badania często umieszcza się symbol składający się z litery "G" oraz rzymskich liczb od I do III. Symbol GI oznacza guz z pierwszym stopniem złośliwości (rosnie wolno i późno przerzutuje), symbol GIII - przeciwnie - określa guz szybko rosnący i równie szybko dający przerzuty.

Badanie histopatologiczne przynosi informacje nie tylko dotyczące charakteru tkanki nowotworowej, ale także jakości podścieliska, na którym się ona rozwija.

Oprócz badań histopatologicznych, które mają decydujące znaczenie w postawieniu ostatecznej diagnozy, tym razem w poszukiwaniu niektórych nowotworów wykonuje się inne badanie mikroskopowe, zwane badaniami cytologicznymi (tzw. cytologia). Pozwalają one ocenić charakter pojedynczych komórek znajdujących się w pobranym materiale, np. w plwocinie, w moczu, w zeskrobinach z szyjki macicy. Pod mikroskopem bada się zarówno cytoplazmę komórki oraz - przede wszystkim - jądro komórkowe. Dostrzeżone zmiany, szczególnie w jądrze, pozwalają sądzić, że komórka ma nowotworowy charakter.

Badania cytologiczne mają charakter pomocniczy (czasem skryningowy) i nie mogą w żadnym razie zastąpić badania histopatologicznego.

Ostateczne rozpoznanie nowotworu stanowi następnie podstawę do decyzji o wyborze metody leczenia choroby. Bardzo istotne znaczenie ma określenie stopnia zaawansowania nowotworu. Od niego bowiem zależy, jaką się zastosuje strategię leczenia. Współczesna klasyfikacja nowotworów uwzględnia parametry anatomiczne (usytuowanie, wielkość guza, główny kierunek naciekania - egzofityczność/endofityczność), histopatologiczne (G I-III), zasięg choroby, określany trzema literami: TNM, gdzie T (tumor) oznacza guza pierwotnego, N (nodes) - obecność (lub nieobecność) przerzutów w węzłach chłonnych, M (metastases) - obecność (lub nieobecność) przerzutów w odległych narządach.

Ostatecznie rozpoznany nowotwór może być tak na przykład symbolicznie opisany: T3N1M1 PUL G2 Oznacza to, że guz jest dużej wielkości, naciek przekracza naturalne bariery tkankowe wewnątrz narządu, zajęte są regionalne węzły chłonne, stwierdzono też obecność odległego przerzutu do płuc (PUL). Guz jest histologicznie (w badaniu mikroskopowym) średnio zróżnicowany.

System TNM oczywiście nie ma zastosowania do guzów pierwotnie rozsianych, szczególnie zaś do nowotworowych rozrostów chłoniakowych i białaczkowych. Te nowotwory mają własną klasyfikację i stopniowanie.

Rozpoznanie nowotworu, szczególnie złośliwego, rodzi liczne pytania, dotyczące zakresu wiedzy, jaką chory powinien uzyskać na temat swojej choroby. Część lekarzy, z reguły nie onkologów, uważa, że chory tylko wtedy powinien wszystko wiedzieć o swoim schorzeniu, gdy jego szanse wyleczenia są duże. Inne zdanie prezentuje zdecydowana większość onkologów, którzy optują za powiedzeniem choremu wszystkiego, co w danym momencie wiadomo na temat jego nowotworu. Pacjent powinien rozumieć naturę schorzenia, wiedzieć, czego może się spodziewać po zastosowaniu tej lub innej metody leczenia, powinien mieć jasność co do jej skutków, w tym efektów ubocznych, niepożądanych. Musi wiedzieć, jakie naprawdę ma szanse, jaka jest statystyka, jakie są indywidualne zmienności przebiegu, ile mu czasu jeszcze pozostało, co może sam dla siebie zrobić, jak bezpośrednio wpływać na swoje zdrowie, jak zagospodarować ostatni okres życia, jeśli istotnie znalazł się w terminalnej fazie choroby. Odpowiedzi na te i jeszcze inne pytania nie uzyska, jeśli lekarze i rodzina zatają przed nim prawdę. Żyjąc w niewiedzy, lub wiedząc mniej niż trzeba - chory z reguły nie współpracuje z lekarzami w zadowalającym stopniu, często poszukuje innych rozwiązań niewiele mających wspólnego z medycyną.

Leczenie nowotworów

Leczenie nowotworów jest zróżnicowane i zasadniczo zależy od stopnia zaawansowania choroby.

Czy można zapobiegać nowotworom? Oczywiście - można i trzeba. Należy przede wszystkim unikać zagrożeń środowiskowych, albo przynajmniej zmniejszać ich oddziaływania. Zmiana stylu życia, zwłaszcza porzucenie nałogu palenia papierosów, przejście na bardziej zdrową dietę, na przykład dietę śródziemnomorską, schudnięcie i podtrzymywanie za pomocą codziennych ćwiczeń fizycznych dobrej kondycji - to elementarne zasady profilaktyki przeciwnowotworowej.

Oczywiście, osoby z grup dużego ryzyka (najbliżsi krewni osób chorujących na raka) powinny poddawać się okresowym profilaktycznym badaniom przesiewowym, w krótszych odstępach czasowych niż inne osoby z populacji.

Coraz więcej jest dowodów na to, iż niektóre substancje chemiczne mogą zapobiegać nowotworom. Na przykład tamoksyfen może zmniejszyć o niemal 50% ryzyko wystąpienia raka piersi u najbardziej narażonych kobiet. Dotyczy to raka posiadającego receptory estrogenowe. Podobne znaczenie w prewencji nowotworu piersi ma przyjmowanie raloksyfenu. Prawdopodobnie witamina E (ale nie beta-karoten) może zmniejszać ryzyko występowania niektórych nowotworów, także selen prawdopodobnie odgrywa pewną ochronną przeciwnowotworową rolę.

Osoby rodzinnie zagrożone rakiem jelita grubego zażywające kwas acetylosalicylowy (aspirynę) wykazuja wyraźnie mniejszą zapadalność na nowotwór. Także nawrót choroby u osoby po wycięciu nowotworu, która stale zażywa aspirynę, zdarza się rzadziej.

W leczeniu nowotworów stosuje się bardzo różne metody. W litych guzach najczęściej wykonuje się zabieg usunięcia nowotworu w zakresie - o ile jest to możliwe - zdrowych tkanek. Niejednokrotnie oprócz guza usuwa się także węzły chłonne z najbliższego otoczenia. Planowany zakres operacji oparty na przedoperacyjnych badaniach diagnostycznych może być w jej trakcie istotnie zmodyfikowany. W przypadku raka sutka nie zawsze wykonuje się mastektomię, czyli usunięcie piersi w całości. Coraz częściej zabieg sprowadza się do wycięcia guza. Bardzo ważny jest w tym wypadku wynik badania histopatologicznego wykonanego śródoperacyjnie.

Leczenie chirurgiczne może być tradycyjne lub w niektórych przypadkach endoskopowe.

Guz może być nieoperacyjny z rozmaitych przyczyn. Najczęściej z powodu obecności odległych licznych przerzutów. Jeśli jednak wielkość guza i usytuowanie pozwala na jego skuteczne wycięcie, to operację często wykonuje się, nawet jeśli stwierdzi się obecność kilku odległych przerzutów. Ogniska przerzutowe powinny być szybko usunięte, chirurgicznie lub za pomocą innych radykalnych metod leczenia. Lokalizacja guza i kierunek wzrastania ma znaczenie w podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym i jego zakresie. W przypadku raka płaskonabłonkowego płuca - jeśli guz umiejscawia się tuż przy rozwidleniu tchawicy - operacji się w ogóle nie wykonuje.

Dostęp do nowotworu może znacząco ograniczać konieczny zakres operacji. Tak się na przykład zdarza w nowotworach ośrodkowego układu nerwowego. Zakres operacji limitowany jest dostępem do zmiany chorobowej oraz np. bliskością najważniejszych ośrodków - zawiadujących podstawowymi funkcjami organizmu Miejscowe naciekanie nowotworowe kilku sąsiednich narządów w zasadniczym stopniu ogranicza możliwości chirurga.

Możliwość radykalnego leczenia nowotworów daje nie tylko chirurgia, ale także radioterapia. Współcześnie stosuje się zarówno teleterapię (naświetlanie z pól zewnetrznych) jak i brachyterapię (napromieniowanie wewnątrz organizmu - śródtkankowe, kontaktowe i dojamowe). Najczęściej wybiera się technikę megawoltową, przyspieszacze liniowe, strumienie neutronów. Coraz mniejsze znaczenie ma w leczeniu nowotworów stara technika z użyciem lampy kobaltowej.

Bardzo szybko rozwija się brachyterapia, której istota polega na umieszczaniu źródeł promieniowania wewnątrz guza lub w jego najbliższym otoczeniu. Dzięki tej metodzie można podać bezpiecznie dużą dawkę promieniowania z oszczędzeniem tkanek otoczenia.

Zastosowanie naświetlania nowotworu możliwe jest tylko wówczas, gdy jest on wrażliwy na promieniowanie. Także istotna jest tu tolerancja tkanek otoczenia guza na ten sposób terapii.

Kolejną metodą leczenia nowotworów jest chemioterapia. Jest ona metodą z wyboru w białaczkach i rozsianych chłoniakach. Także nieoperacyjne lite guzy, szczególnie w fazie znacznego rozsiania, mogą być poddane leczeniu chemicznemu. Współcześnie stosuje się tzw. kursy lecznicze, wielolekowe, stosowane w określonych odstępach czasowych. Coraz częściej znajdują zastosowanie terapie megadawkowe, polegające na podaniu na wstępie leków w maksymalnych dawkach. To leczenie na ogół bywa kończone przeszczepieniem szpiku lub pierwotnych komórek hematopoetycznych.

Niektóre nowotwory poddają się leczeniu hormonalnemu. Należą do nich rak piersi i rak gruczołu krokowego.

Współczesna onkologia często sięga do leczenia skojarzonego. Łączy się leczenie chirurgiczne z radioterapią i chemioterapią, które są uzupełniającymi technikami leczniczymi. Ich celem jest całkowite usunięcie nowotworu, w tym najmniejszych przerzutów i komórek krążących. Niekiedy, w niektórych nowotworach, na początku stosuje się krótkotrwałą chemioterapię, a następnie dokonuje się wycięcia guza. Wstępna chemioterapia służy zmniejszeniu masy guza i łatwiejszemu jego wycięciu. Nie jest to metoda rozpowszechniona ani też wystarczająco akceptowana przez chirurgów, zwłaszcza chirurgów nie będących onkologami.

Oprócz metod leczniczych, traktowanych jako "tradycyjne" (leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia), znajdują dziś zastosowanie inne metody oparte na najnowszych osiągnięciach i odkryciach w dziedzinie immunologii, biotechnologii i genetyce. Niewykluczone, że te nowoczesne i ultranowoczesne techniki w przyszłości całkowicie zastąpią tradycyjną chirurgię, radio- i chemioterapię.

Coraz częściej sięga się po rozmaite cytokiny, które wykazują wyraźnie przeciwnowotworowe działanie. Sa to interferony, interluekina 2, czynnik marwicy nowotworów, oraz budząca ogromne nadzieje interleukina 12.

Próbuje się także stosować szczepionki przeciwnowotworowe, zwiększające aktywność układu immunologicznego wobec nowotworu. Są to szczepionki autologiczne (autogenne), sporządzone z wyizolowanych "czystych" komórek z guza chorego, allogeniczne wywodzące się z hodowli komórek nowotworowych, wreszcie - szczepionki złożone z antygenów związanych z nowotworami, wykazujących znaczącą immunogenność.

Rozwija się też kolejny kierunek leczenia nowotworów: terapia genowa. Za pomoca nośników (tzw. wektorów) - wirusowych (retrowirusy i adenowirusy) oraz innymi technikami z pominięciem tych nośników, wprowadza się do komórek nowotworowych geny cytokin, które wydzielone pobudzają układ immunologiczny do walki z nowotworem.

Inna metoda polega na podaniu do komórki prawidłowego antyonkogenu, hamujacego podziały komórkowe, np. "zdrowego" genu p53. Leczenie genem p53 przyniosło już korzystne efekty w hamowaniu rozwoju raka płuca i jajnika.

W zwalczaniu nowotworów znajdują zastosowanie substancje hamujące angiogenezę oraz zmniejszające aktywność proteaz. Dzięki tym bardzo nowoczesnym metodom próbuje się ograniczyć możliwości ekspansji nowotworu.

Skuteczność radykalnej terapii nie jest jeszcze duża, choć w niektórych nowotworach, zwłaszcza wcześnie wykrytych, może osiągnąć nawet 90%.

W wielu przypadkach możliwa jest jedynie terapia ograniczona, zwana paliatywną.

Składają się na nią techniki zmniejszające wielkość guza (metody chirurgiczne, w tym laseroterapia oraz radioterapia i chemioterapia), udrażniające np. drogi żółciowe (wycięcie części guza i założenie stentu), czy duże oskrzela (laserowe wycięcie egzofitycznych form w oskrzelu z - niekiedy - założeniem stentu), albo po prostu omijające guz (zespolenia dróg żółciowych z jelitem cienkim omijające nieoperacyjny guz trzustki, czy guz wnęki watroby).

Oprócz leczenia zmniejszającego wielkość guza i stopień naciekania narządowego do terapii paliatywnej zalicza się leczenie farmakologiczne zmniejszające miejscowe i ogólne skutki choroby nowotworowej.

Niezwykle ważną rolę spełnia leczenie przeciwbólowe (analgetyczne). Stosowane są różne leki z różnych grup, poczynając od słabo działajacych niesteroidowych leków przeciwzapalnych po preparaty opioidowe słabe (tramadol) i silne (fentanyl, morfina) włącznie. Leczenie przeciwbólowe musi być skuteczne, co oznacza, że chory powinien być uwolniony od bólu. Leki przeciwbólowe łączy się często z lekami przeciwdepresyjnymi, które oprócz poprawiania nastroju chorego mają także nieswoiste oddziaływania poprawiające skuteczność analgetyków. Niekiedy, w rzadkich przypadkach, tradycyjna terapia przeciwbólowa zawodzi. Konieczne jest wtedy np. podawanie leków do kanału rdzeniowego przez zamieszczony na stałe cewnik.

W zaawansowanych nowotworach chorzy są wyniszczeni, wykazują niechęć, a nawet wstręt do jedzenia. W celu zmniejszenia objawów wyniszczenia podaje się deksametazon, hamujący aktywność prozapalnych cytokin odpowiedzialnych za ten stan.

Ważne jest zwalczanie tak często występujących objawów, jak nudności, wymioty i zaparcia. Stosuje się między innymi leki pobudzające perystaltykę oraz centralnie (w mózgu) działające środki przeciwwymiotne, szczególnie zaś ondansetron (Zofran). Niektóre są wywołane nadmiarem wapnia we krwi spowodowanym przerzutami do kości. Konieczne jest niekiedy podawanie bifosfonianów, np. klodronianu (Bonefos) lub pamidronianu (Aredia), skutecznie obniżających stężenie wapnia we krwi.

Bardzo częstym objawem towarzyszącym zaawansowanej chorobie nowotworowej jest przewlekła niedokrwistość spowodowana zahamowaniem czynności szpiku. Podawanie preparatów żelaza nie znajduje w takich razach żadnego uzasadnienia. Próbuje się w wybranych przypadkach stosować czynniki pobudzające hemopoezę (np. erytropoetynę). Częściej jednak stosowane są transfuzje krwi.

Terminalnie chory pacjent powinien być otoczony kompleksową opieką zespołu terapeutycznego, posiadającego odpowiednie kwalifikacje. Leczenie może się odbywać w domu albo w hospicjum, dziennym albo całodobowym, w którym poza leczeniem farmakologicznym i kwalifikowaną opieką pielęgniarską pacjent będzie wspierany przez psychologów i kapłanów. Do chorego umieszczonego w całodobowym hospicjum musi mieć także przez całą dobę dostęp jego rodzina.

---