HIGIENA PLACÓWEK LECZNICZYCH
Zakażenia szpitalne występują od czasów powstania pierwszych szpitali. Obecnie również stanowią poważny problem. Rozwój medycyny , szczególnie różnych technik chirurgicznych, inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych zwiększają ryzyko zakażeń w populacji szpitalnej. Obserwuje się ponadto wzrost zakażeń drobnoustrojami, które wcześniej nie były uważane za patogenne, oraz powstawanie nowych szczepów, będących reakcją na stosowane metody lecznicze np. szczepy wieloantybiotykooporne.
Drobnoustroje mogą być przenoszone przez narzędzia, sprzęt medyczny, bieliznę szpitalną, skażone powietrze. Zagrożenie stanowią również odpady medyczne, woda, płyny aseptyczne i dezynfekcyjne, w których mogą namnażać się bakterie. Bardzo istotne znaczenie w przenoszeniu zakażeń mają ręce personelu.
Przyjmuje się zasadę , że każdy pacjent jest potencjalnie zakaźny!
Do metod stosowanych w profilaktyce i zwalczaniu zakażeń , zmniejszających ryzyko przenoszenia drobnoustrojów ze źródła zakażenia należą: dezynfekcja i sterylizacja.
DEZYNFEKCJA- jest to proces , w wyniku którego zostają zniszczone wegetatywne formy drobnoustrojów. Środki dezynfekcyjne wykazują zróżnicowaną aktywność: od podstawowego bakteriobójczego zakresu po szeroki obejmujący również zdolność eliminowania prądków grużlicy , grzybów i wirusów.
Skuteczność dezynfekcji zależy od :
właściwości środka dezynfekcyjngo
rodzaju, wrażliwości i liczby drobnoustrojów
warunków środowiska takich jak: pH , temperatura (które mogą oddziaływać zarówno na przeżywalność drobnoustrojów jak i właściwości środka dezynfekcyjngo ,większość środków lepiej działa w podwyższonej temperaturze i inne parametry procesu dezynfekcji takie jak czas trwania procesu , stężenie środka dezynfekcyjngo
obecności substancji organicznych i innych zanieczyszczeń ( mogą one reagować ze środkiem dezynfekcyjnym i zmniejszać jego stężenie, a także tworzyć warstwę ochronną np. na narzędziach, szczególnie po wysnięciu utrudniającą lub uniemożliwiającą dostęp czynnika dezynfekcyjngo do powierzchni komórek drobnoustrojów.
Dlatego bardzo ważne jest niedopuszczenie do zaschnięcia substancji organicznej na powierzchni narzędzi , jeżeli czyszczenie narzędzi ma nastąpić w późniejszym czasie należy je przechowywać w roztworach myjąco -dezynfekcyjnych , które zabezpieczają przed zasychaniem zanieczyszczeń i jednocześnie inaktywują drobnoustroje -takie roztwory robocze należy wymieniać przynajmniej raz dziennie.
Po użyciu narzędzi czyli narzędzi brudnych zanieczyszczonych drobnoustrojami pochodzącymi od pacjenta stosuje się tzw. dezynfekcję brudną, która ma na celu ochronę personelu , następnie narzędzia się myje ( ręcznie lub w myjkach ultradźwiękowych- [zaleca się myć wiertła, przyrządy ścierne, narzędzia do polerowania zębów]), umyte przeznaczone do zabiegu narzędzia poddaje dezynfekcji czystej.
W gabinetach stomatologicznych dezynfekcja narzędzi jest procesem wstępnym przed ich sterylizacją ( lub ją zastępującym).
Wstępnie wydezynfekowany a następnie umyty sprzęt poddaje się procesowi dezynfekcji lub sterylizacji w zależności od dalszego przeznaczenia. I tak:
narzędzia, które mają kontakt z uszkodzoną tkanką lub naruszają ciągłość powłok ciała muszą być sterylne, tzn. wolne od wszystkich form drobnoustrojów zarówno wegetatywnych jak i przetrwalników,
narzędzia które mają kontakt z nieuszkodzoną błoną śluzową powinny być sterylne, jeżeli ze względu na materiał z którego sprzęt został wykonany nie może być poddany procesowi sterylizacji musi być zdezynfekowany w sposób zapewniający wysoki poziom dezynfekcji tj. zniszczenie wszystkich wegetatywnych form drobnoustrojów: bakterii (łącznie z prątkami gruźlicy), grzybów i wirusów,
narzędzia i sprzęt, które mają kontakt z nie uszkodzoną skórą powinny być wolne od form wegetatywnych drobnoustrojów czyli poddane dezynfekcji.
METODY DEZYNFEKCJI
Czynnikami dezynfekcyjnymi są środki chemiczne, ciepło, promieniowanie nadfioletowe.
Dezynfekcja chemiczna ma szerokie zastosowanie ze względu na jej dostępność (nie są potrzebne kosztowne urządzenia , wystarczy proste wyposażenie dozujące i pojemniki do jej wykonania. Może być wykonana w miejscu skażenia, co umożliwia uniknięcie transportu zanieczyszczonych narzędzi lub sprzętu . jest szczególnie przydatna do sprzętu termowrażliwego.
Stosowane środki to związki zawierające aktywny chlor, czwartorzędowe związki amoniowe, alkohole aldehydy, zwiąki nadtlenowe i pochodne fenolowe.
Związki zawierające aktywny chlor ( chloramina T, chloramina B, podchloryn wapnia i sodu) są niestabilne, obecność zanieczyszczeń organicznych znacznie zmniejsza ich aktywność, w środowisku kwaśnym, w obecności zanieczyszczeń bogatych w związki azotowe chlor wydziela się gwałtownie w stężeniu szkodliwym dla zdrowia.. Preparaty zawierające aktywny chlor stosowane są także przy zagrożeniu wirusami.
Czwartorzędowe związki amoniowe (Sterinol (10% bromek benzylododecylodwumetyloamoniowy ( używany jako środek dezynfekcyjno-myjący), Laurosept ( 25% bromek dwumetylaurylobenzylo-amoniowy) - obecnie ogranicza się stosowanie tych preparatów ze względu na istnienie wielu szczepów opornych. Inne preparaty to np Zephirol, Bradosol, Cetavlon, Asepsol.
Względnie mały zakres działania i właściwości prowadzące do powstawania opornych szczepów pałeczek gram ujemnych , ograniczają ich stosowanie w szpitalach
Alkohole etylowy, propylowy, działąją bakteriobójczo również na prątki grużlicy oraz niektóre wirusy. Mają słabą zdolność ścinania białka i zdolność penetracji dlatego mogą być stosowane tylko do czystych powierzchni. Stosowane również do dezynfekcji rąk.
Formaldehyd ma szeroki zakres działania, jest również aktywny w obecności substancji organicznych . Ze względu na drażniące działanie jego par nie jest akceptowany do dezynfekcji powierzchni, można stosować do dezynfekcji narzędzi oprócz sprzętu z tworzyw sztucznych i gumy (np, anestezjologicznego).
Aldehyd glutarowy Wykazuje działąnie bójcze w stosunku do wszystkich drobnoustrojów, w dużych stężeniach działa również na spory bakterii. Stosowany do dezynfekcji narzędzi i sprzętu medycznego, również termolabilnego. Jest jednak środkiem drażniącym i alergizującym
Preparaty fenolowe ( Lizol, Septyl, Desson) -działają bakteriobójczo, prądkobójczo , ale mają słabe właściwości wirusobójcze, nie zaleca się do dezynfekcji sprzętów z gumu i tworzyw sztucznych
Związki nadtlenowe ( kwas nadoctowy, nadboran sodu, nadsiarczan potasu) - są wrażliwe na obecnść substancji organicznych. Kwas nadoctowy może działać sporobójczo.
Dezynfekcja termiczna parą wodną w temp.105-110 C przy ciśnieniu 0.5 atm pozwala na uzyskanie wysokiej czystości mikrobilogicznej sprzętu poddanego wcześniej czyszczeniu. Stosowana również do dezynfekcji: bielizny, pościeli , odzieży i odpadów medycznych oraz wyposażenia sanitarnego np. basenów.
Dezynfekcja gorącą wodą o temp. 93C i w czasie 10min. Stosowana w urządzenia myjąco dezynfekujących, po umyciu sprzętu.
Dezynfekcja prom. UV o dł. fali 256nm redukuje liczbę drobnoustrojów na czystych powierzchniach lub w powietrzu. Mała zdolność penetracji ogranicza stos. tej metody.
STERYLIZACJA (wyjaławianie) polega na zabiciu wszystkich drobnoustrojów bakterii, wirusów, grzybów) łącznie z ich formami przetrwalnikowymi i zarodnikami. Narzędzia przeznaczone do sterylizacji powinny być idealnie czyste, odpowiednio zapakowane i ułożone w komorze sterylizatora. Przechowywanie narzędzi sterylnych powinno wykluczać ich ponowne zakażenie
W praktyce stosuje się następujące metody: para wodna w nadciśnieniu, suche gorące powietrze oraz sterylizacja niskotemperaturowa -gazowanie tlenkiem etylenu lub formaldehydem, z nowych metod np. niskotemperaturowa sterylizacja plazmowa.
sterylizacja parowa - proces jest przeprowadzany w autoklawach czynnikiem sterylizującym jest nasycona para wodna w nadciśnieniu (temp.121 ºC i nadciśnienie 1atm lub 134ºC nadciśnienie 2atm)
Sterylizacja parowa osiąga pełny efekt jeśli para oddziaływuje na sterylizowany materiał przez ściśle określony czas. Wszystkie powierzchnie materiału muszą mieć kontakt z parą. Ważnym czynnikiem jest całkowite usunięcie powietrza z komory autoklawu ( stosuje się odpowietrzanie przepływowe, w którym powietrze jest wypierane ze zbiornika przez nasyconą parę lub odpowietrzanie próżniowe gdzie powietrze jest usuwane przez wytworzenie próżni, następnie wprowadzana jest para wodna. Jest to metoda uniwersalna,, pewna , szybka, nietoksyczna i ekonomiczna. Powinna być stosowana wszędzie tam , gdzie to możliwe.
Sterylizacja suchym, gorącym powietrzem w temp.160-180C
Ta metoda ma liczne wady: ograniczony zakres stosowania( nie można wyjaławiać gumy, wyrobów włókienniczych, opatrunków, płynów) jest długotrwała i nieekonomiczna. W różnych krajach wycofywana z użycia , w Polsce nadal popularna. Metoda tę powinno się stosować do materiałów , które nie mogą być wyjaławiane za pomocą pary takich jak : oleje, pudry wazelina. Dobra również do szkła laboratoryjnego.
gazowanie tlenkiem etylenu Tlenek etylenu ma silne właściwości bakteriobójcze, ale wnika w głąb tworzywa i zalega w nim, dlatego po sterylizacji przedmioty należy poddać degazacji. Ponadto jest to gaz toksyczny, mutagenny i karcinogenny.Dlatego należy zachowywać szczególne środki ostrożności
gazowanie formaldehydem obecnie rzadko stosowane
niskotemperaturowa sterylizacja plazmowa. Metody niskotemperaturowe stosowane są dla sprzętu termolabilnego. Cząsteczki gazu ( nadtlenku wodoru) w próżni wzbudzane energią pola elektromagnetycznego przechodzą w stan plazmy. Aktywność plazmy zależy od parametrów jej uzyskania.
Odpady medyczne można podzielić na:
Odpady bytowo - gospodarcze, których szkodliwość nie jest większa niż odpadów komunalnych i które mogą być bezpośrednio wywożone na wysypiska śmieci.
Odpady specjalne (np związki toksyczne i radioaktywne) wymagające specjalnych metod unieszkodliwiania
Odpady zakaźne stanowiące duże zagrożenie epidemiologiczne zalicza się tu opatrunki , sprzęt jednorazowego użytku itp
Zakaźne odpady należy: spalić, albo sterylizować w autoklawach, albo dezynfekować roztworem środka dezynfekcyjnego w warunkach gwarantujących uzyskanie wysokiego poziomu dezynfekcji. Sprzęt jednorazowy po użyciu należy umieszczać w specjalnych pojemnikach odpowiednio oznakowanych odpornych na przekłucia zamoknięcia. Odpady powinno się umieszczać w pojemnikach bezpośrednio po użyciu. Pojemniki należy napełniać nie więcej niż w 2/3 objętości. Odpady należy transportować w pojemnikach, w których zostały zebrane. Wszelkie manipulacje należy przeprowadzać z zachowaniem najwyższej ostrożności.
Obecnie utylizacją odpadów zakaźnych zajmują się wyspecjalizowane firmy. Spalanie tych odpadów powinno odbywać się w odpowiednich spalarniach spełniających rygorystycznie wymogi ochrony środowiska.
Zakażenia szpitalne są przenoszone głównie poprzez ręce personelu, dlatego higiena rąk jest najważniejszym problemem w nauczaniu higieny!
Higiena i ochrona rąk
Na powierzchni skóry człowieka występują liczne drobnoustroje. Oprócz flory stałej może okresowo występować tzw. flora przejściowa. Składa się ona z mikroorganizmów, które nie są zdolne do namnażania i przebywania przez dłuższy czas na powierzchni skóry. Wśród pracowników z.o.z. florę przejściową stanowią często mikroorganizmy chorobotwórcze. Mogą być one podczas zabiegów przenoszone z jednego pacjenta na drugiego przez zanieczyszczone ręce, stając się częstą przyczyną tzw. zakażeń krzyżowych. Drobnoustroje znajdujące się na rękach przenoszone są na dotykany przedmiot lub pacjenta, a jednocześnie drobnoustroje z dotykanego obiektu przedostają się na ręce.
W czasie pracy:
nie należy nosić biżuterii,
unikać wszelkich uszkodzeń skóry,
zranienia, skaleczenia zabezpieczać nieprzemakalnym opatrunkiem,
stosować rękawiczki ochronne przy wykonywaniu czynności w których możliwy jest kontakt z krwią i/lub innym materiałem zakaźnym,
myć ręce przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek ochronnych.
Ręce personelu medycznego są najważniejszym wektorem transmisji zakażeń szpitalnych. Dlatego należy bezwzględnie zapobiegać przenoszeniu zakażeń przez zmniejszenie ilości mikroorganizmów bytujących na skórze rąk personelu medycznego do bezpiecznego dla pacjenta poziomu.
Dysponujemy trzema sposobami zmniejszania ryzyka przeniesienia zakażenia za pomocą rąk. Są to:
mycie rąk wodą i mydłem
odkażanie skóry rąk
ochrona rąk za pomocą rękawiczek ochronnych.
W praktyce drobnoustroje występujące na rękach mogą być z nich eliminowane w dostatecznym stopniu na drodze właściwie przeprowadzonego mycia z następową dezynfekcją. Środki dezynfekcyjne, choć skuteczniej od mydła niszczą drobnoustroje to jednak nie usuwają substancji organicznych i brudu, który osłania drobnoustroje przed dostępem i działaniem antyseptyków.
W zależności od zastosowanej techniki mycia rąk woda i mydłem możemy uzyskać:
usunięcie substancji organicznych i innych zabrudzeń
znaczne usunięcie flory przejściowej
częściowe usunięcie flory stałej.
Higieniczne mycie rąk
Do większości prac wystarczające jest higieniczne mycie rąk. Jest to zabieg polegający głównie na zmyciu z powierzchni skóry rąk zanieczyszczeń organicznych i brudu oraz na częściowej eliminacji ze skóry rąk flory przejściowej i stałej.
W celu przeprowadzenia higienicznego mycia rąk, nanosi się na dłonie odpowiednią ilość mydła. Czas mycia powinien wynosić nie mniej niż 30 sekund. Po dokładnym umyciu ręce spłukuje się i osusza jednorazowym ręcznikiem.
Używane powszechnie w przeszłości mydło w kostkach nie spełnia obowiązujących wymogów higienicznych, gdyż: przez cały okres używania pozostaje wilgotne, leży najczęściej w zagłębieniu umywalki lub w mydelniczce w otoczeniu wody, użytkownicy podczas mycia rąk przenoszą na mydło liczne drobnoustroje, w tym również chorobotwórcze, mydło jest doskonała pożywką i sprzyja namnażaniu się mikroorganizmów. Zainfekowane mydła, używane przez kolejnych użytkowników są poważnym zagrożeniem mikrobiologicznym i staja się często źródłem zakażeń krzyżowych. Producenci mydeł, zdając sobie sprawę z zagrożeń tego rodzaju, podejmują próby dodawania do mydeł środków bakteriobójczych i bakteriostatycznych jednakowoż substancje te przy częstym myciu rąk mogą stać się przyczyną podrażnienia skóry.
Obecnie w z.o.z. powinny być stosowane wyłącznie mydła w płynie, dozowane ze specjalnych dozowników ściennych za pomocą: 1) fotokomórki, 2) ramienia łokciowego lub 3) pedału nożnego. Należy pamiętać, że również mydła w płynie mogą ulec zanieczyszczeniu drobnoustrojami, czego częstą przyczyną jest stosowanie dozowników bez ramienia łokciowego i uzupełnianie mydła bez uprzedniego dokładnego umycia i zdezynfekowania pojemników na mydło. Problemy związane z trwałą mikrobiologiczną czystością mydła powinien rozwiązać wprowadzany obecnie w wielu krajach nowoczesny system STERISOL. W skład systemu wchodzą dozowniki i jednorazowe, hermetycznie zamykane worki z mydłem w płynie ze specjalną zastawką - zaworem, zabezpieczającym zawartość worka przed dostępem mikroorganizmów z zewnątrz.
Stosowanie nawet najdoskonalszych środków myjących może nie przynieść oczekiwanego efektu, jeżeli sama czynność mycia rąk będzie trwała zbyt krótko lub też będzie przeprowadzona niedokładnie lub niewłaściwie. Ocenia się, że średni czas mycia rąk przez pracowników z.o.z. wynosi ok. 8,6 s. Jest to oczywiście zbyt krótki czas. Również sama technika mycia rąk okazuje się często niewłaściwa, gdyż podczas mycia pomijane są niektóre obszary dłoni
Dezynfekcja skóry rąk
Stosowanie preparatów antyseptycznych (dezynfekcyjnych) na skórę rąk pozwala uzyskać najwyższą redukcję liczby drobnoustrojów występujących na skórze. Inaktywacji ulegają mikroorganizmy chorobotwórcze a także w znacznym stopniu flora stała skóry. Alkoholowe środki antyseptyczne odznaczają się znacznie większą aktywnością biologiczną niż antyseptyczne detergenty czy mydła przeznaczone do dezynfekcyjnego mycia rak.
W zależności od rodzaju wykonywanej pracy i wymaganego stopnia czystości biologicznej rąk stosuje się: 1) dezynfekcję chirurgiczną lub 2) dezynfekcję higieniczną.
Dla większości prac wystarczająca jest dezynfekcja rąk higieniczna.
Dezynfekcja higieniczna rąk
Do dezynfekcji higienicznej rąk używane są najczęściej alkoholowe środki antyseptyczne. Preparaty te muszą mieć podany na etykiecie: 1) sposób użycia i 2) spektrum biobójcze. W Polsce wszystkie środki antyseptyczne muszą posiadać certyfikat rejestracyjny Ministerstwa Zdrowia. Przeprowadza się ją stosując antyseptyk na czystą, pozbawioną zanieczyszczeń organicznych i brudu skórę rąk. Należy pamiętać, że aktywność alkoholowych środków antyseptycznych spada znacznie w obecności obciążenia organicznego. Podobny wpływ mogą mieć niektóre kremy pielęgnacyjne i zanieczyszczenia innego pochodzenia niż organiczne. Skóra rąk musi być sucha - po umyciu dokładnie osuszona jednorazowym ręcznikiem, gdyż preparat antyseptyczny naniesiony na mokrą skórę ulega rozcieńczeniu i nie wykazuje dostatecznej aktywności biobójczej. Jeżeli po zdjęciu rękawiczek ochronnych na skórze nie ma widocznych zanieczyszczeń organicznych, mycie rąk nie jest konieczne.
Przed przystąpieniem do mycia rąk z następową ich dezynfekcją higieniczną należy zdjąć z rąk biżuterię i zegarek. Następnie należy nanieść 3 ml alkoholowego preparatu antyseptycznego i dokładnie wcierać go w skórę aż do momentu całkowitego wyschnięcia preparatu, tj. ok. 30 s.
Nowoczesne środki do dezynfekcji rąk zawierają składniki chroniące i pielęgnujące skórę. Substancje te odbudowują zniszczoną przez alkohol warstwę chroniących skórę lipidów.
Stosowane w z.o.z. alkoholowe preparaty antyseptyczne powinny znajdować się w dozownikach ściennych sterowanych za pomocą fotokomórki lub ramienia łokciowego.
Kiedy należy przeprowadzać dezynfekcję higieniczną rąk?
Po zdjęciu rękawiczek ochronnych
Po każdym kontakcie z pacjentem
Po każdym kontakcie z zanieczyszczonymi przedmiotami
Po każdym kontakcie z materiałem zakaźnym, wydalinami, wydzielinami i płynami ustrojowymi
Po wyjściu z toalety
Rękawiczki ochronne
Mycie i dezynfekcja rąk zanieczyszczonych drobnoustrojami nie stanowi dostatecznej ochrony ani dla pracowników z.o.z. ani dla pacjentów. Nie można również wykluczyć, że na powierzchni skóry rąk nie występują niewidoczne uszkodzenia, urazy, skaleczenia, otarcia.
Jedna z metod zapobiegania zakażeniom polega na maksymalnym ograniczaniu dostępu płynów ustrojowych pochodzących od pacjenta na różne części ciała personelu medycznego. Do osiągnięcia tego celu wykorzystuje się mechaniczne bariery między źródłem drobnoustrojów (tkanką organiczną) a ciałem człowieka. Stosowanymi barierami są: rękawiczki, maski, okulary i ubrania ochronne.
Najskuteczniejszą metodą ochrony rąk przed bezpośrednim dostępem drobnoustrojów jest nakładanie rękawiczek ochronnych. Rękawiczki powinny być nakładane nie tylko w kontaktach z pacjentami z grup wysokiego ryzyka (np. chorych i nosicieli HBV, HCV, HIV) ale muszą być stosowane rutynowo dla wszystkich pacjentów.
Stosowanie rękawiczek ochronnych nie zwalnia z obowiązku mycia i stosowania antyseptyków. Tylko kompleksowe i rutynowe postępowanie pozwala utrzymać na skórze niską liczbę drobnoustrojów i zapobiega podrażnieniu skóry przez bakterie namnażające się pod rękawiczką.
Należy podkreślić, że jednorazowe rękawiczki przeznaczone są rzeczywiście do jednorazowego użycia. Niedopuszczalne jest stosowanie tych samych rękawiczek do kontaktu z następnym pacjentem.
Mycie, czyszczenie, dezynfekcja czy sterylizacja jednorazowych rękawiczek powoduje uszkodzenia mechaniczne i chemiczne lateksu. Tak „uzdatnione” rękawiczki nie są już bezpieczną barierą ochronną.
Cechy dobrych jakościowo rękawiczek ochronnych:
brak perforacji, są elastyczne i wytrzymałe na przekłucia i rozdarcia
nie upośledzają czucia, dotyku i chwytności, powinny być dobrze dopasowane do dłoni
powierzchnia rękawiczek nie może być lepka
nie powinny wykazywać drażniącego działania (zawierać małe ilości katalizatorów i białek w lateksie).
Osoby reagujące objawami skórnymi na dotąd używane rękawiczki powinny zastąpić je rękawiczkami hypoalergicznymi bez proszku konserwującego.
Po zakończeniu pracy rękawiczki należy traktować jak materiał zakaźny i poddać zniszczeniu jak każdy inny sprzęt i materiały jednorazowego użytku.
Odzież ochronna
Zasada, że każdy pacjent jest potencjalnie zakaźny determinuje konieczność stosowania odzieży ochronnej. Gdy przewiduje się kontakt z krwią lub innym potencjalnie infekcyjnym materiałem (IPIM) koniecznym jest noszenie fartuchów ochronnych zawiązywanych z tyłu, w razie spodziewano opryskania materiałem potencjalnie infekcyjnym należy użyć fartuch nieprzemakalny. Zawsze należy używać rękawiczek jednorazowego użytku. Inne środki ochrony takie jak np. okulary, maski na oczy czy usta należy stosować gdy istnieje możliwość rozprysku materiału potencjalnie zakaźnego.
Szczepienia ochronne są jedną z podstawowych metod profilaktyki chorób zakaźnych. W ostatnich latach zwiększyła się liczba chorób, przeciw którym prowadzi się masowe szczepienia. Wprowadzono także nowe, biotechnologiczne metody produkcji szczepionek. Stają się one coraz bardziej skuteczne, o wysokiej immunogenności, a jednocześnie bezpieczniejsze (mniejsze ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych).
Oficjalny program szczepień ochronnych - aktualizowany zazwyczaj corocznie - jest oparty na podstawowym rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych z 1964 r. (Dz. U. nr 40, poz. 273 z późniejszymi modyfikacjami).
Poprzez masowe szczepienia, oprócz odporności indywidualnej, u osób szczepionych uzyskuje się odporność grupową, populacyjną. Następuje to po zaszczepieniu co najmniej 90% ogółu populacji. Powoduje to zmniejszenie liczby osób, które mogą być potencjalnym źródłem zakażenia („rezerwuarem zarazka”) i zahamowanie krążenia zarazków. Wynikiem tego jest trwała poprawa sytuacji epidemiologicznej, a nawet likwidacja choroby zakaźnej na danym terenie.
Swoiste metody zapobiegania zakażeniom HBV polegają na stosowaniu gotowych przeciwciał anty-HBs, szczepionki HBV, lub obu preparatów łącznie. Uodpornienie bierne można zapewnić stosując preparaty HBIG (hepatitis B immunoglobulin) lub Hepatect, uzyskiwane z plazmy dawców odpornych na HBV. Podstawowym wskazaniem do jego zastosowania jest ekspozycja na zakażenie osoby nieodpornej na HBV (np. przez wypadkowe ukłucie igłą lub innym ostrym narzędziem z krwią osoby zakażonej). Uodpornienie czynne przez szczepienia i monitorowanie wysokości miana anty-HBs ma szczególne znaczenie u pracowników z.o.z. i studentów medycyny.
Szczepienia ochronne (jeżeli tylko są możliwe) są najpewniejszym sposobem zabezpieczenia personelu medycznego. W Polsce pierwsze szczepienia ochronne przeciwko wzw. typu B pracowników z.o.z. rozpoczęły się w niektórych regionach kraju w 1988 r. Od 1989 r. rozpoczęto te szczepienia jako obowiązkowe (Dz. U. z 1989 r., nr 28, poz. 151), wg schematu: 0-1-6 miesięcy; oraz pojedyncze dawki przypominające w odstępach co 5 lat. Są one bezpłatne tylko dla pracowników o wysokim ryzyku narażenia zawodowego na zakażenie HBV.
Od 1991 r. (Dz. U. nr 14, poz. 66 z późniejszymi zmianami) szczepienia ochronne przeciwko wzw. typu B są obowiązkowe dla uczniów średnich i pomaturalnych (policealnych) szkół medycznych i studentów wyższych szkół medycznych w ciągu pierwszego roku nauki. Ponadto dla ww. grup młodzieży są obowiązkowe także szczepienia przeciwko gruźlicy (śródskórnie szczepionką BCG) dla osób tuberkulinoujemnych (w pierwszym miesiącu nauki) nie zbadanych próbami tuberkulinowymi w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Obok szczepień ochronnych przeciwko wzw. typu B dla pracowników z.o.z. narażonych w sposób szczególny na zakażenie obowiązkowe są szczepienia ochronne przeciwko błonicy (podskórnie szczepionką monowalentną - d, D, lub skojarzoną ze szczepionką przeciw tężcowi - Td, DT. Dla personelu medycznego obok wyżej wspomnianych szczepień zalecane są także i inne, finansowane ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia:
przeciw grypie - ze wskazań epidemiologicznych,
przeciw różyczce (młode kobiety dla zapobiegania różyczce wrodzonej).
CHOROBY ZAWODOWE
Chorobami zawodowymi (ch.z.) - w ujęciu lekarskim - można nazwać wszelkie zaburzenia stanu zdrowia swoiście związane ze środowiskiem pracy zawodowej lub sposobem jej wykonywania. Prawodawstwo większości państw przewiduje świadczenia pieniężne dla osób dotkniętych ch.z. oraz wprowadza obowiązek zgłaszania i rejestracji tych chorób. Poszczególne państwa ustalają wykazy ch.z. jako specjalny akt prawny. W ujęciu lekarsko-prawnym tylko te choroby są ch.z., które wymieniono w aktualnie obowiązującym wykazie ch.z., jeżeli zostały spowodowane działaniem czynników szkodliwych lub uciążliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Rozpoznanie ch.z. musi być poprzedzone dokładnym wywiadem o narażeniu zawodowym, warunkach i sposobie wykonywania pracy. Oprócz wywiadu, zebranego od pacjenta, konieczne jest zapoznanie się z charakterystyką stanowiska pracy, stażem i chronometrażem pracy w narażeniu przedstawionym przez zakład pracy. Charakterystyka stanowiska winna zawierać informacje o występujących na stanowisku szkodliwościach lub uciążliwościach oraz dane o pomiarach stężeń (natężeń) czynników szkodliwych. Dopuszczalne wartości tych czynników określają rozporządzenia ministra pracy, płac i polityki socjalnej ogłaszane w Dzienniku Ustaw (Dz. U.).
Wykaz chorób zawodowych
Aktualny wykaz ch.z. zawiera rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r. w sprawie ch.z. (Dz. U. nr 65, poz. 294). Zawiera on 20 następujących punktów:
1. Zatrucia ostre i przewlekłe substancjami chemicznymi oraz następstwa tych zatruć.
2. Pylice płuc.
3. Przewlekłe choroby oskrzeli wywołane działaniem substancji powodujących napadowe stany spastyczne oskrzeli i choroby płuc przebiegające z odczynami zapalno-wytwórczymi w płucach, np. dychawica oskrzelowa, byssinoza, beryloza.
4. Przewlekłe zapalenie oskrzeli wywołane działaniem substancji toksycznych, aerozoli drażniących - w razie stwierdzenia niewydolności narządu oddechowego.
5. Rozedma płuc u dmuchaczy szkła i muzyków orkiestr dętych w razie stwierdzenia niewydolności narządu oddechowego.
6. Przewlekłe zanikowe, przerostowe i alergiczne nieżyty błon śluzowych nosa, gardła, krtani i tchawicy, wywołane działaniem substancji o silnym działaniu drażniącym lub uczulającym.
7. Przewlekłe choroby narządu głosu związane z nadmiernym wysiłkiem głosowym (guzki śpiewacze, niedowłady strun głosowych, zmiany przerostowe).
8. Choroby wywołane promieniowaniem jonizującym łącznie z nowotworami złośliwymi.
9. Nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników rakotwórczych występujących w środowisku pracy (z wyjątkiem wymienionych w poz. 8).
10. Choroby skóry.
11. Choroby zakaźne i inwazyjne.
12. Przewlekłe choroby narządu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy, nadmiernym przeciążeniem: zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych, uszkodzenie łękotki, mięśni przyczepów ścięgnistych, martwica kości nadgarstka, zapalenie nadkłykci kości ramieniowej, zmęczeniowe złamanie kości.
13. Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane uciskiem na pnie nerwów.
14. Choroby układu wzrokowego wywołane zawodowymi czynnikami fizycznymi lub chemicznymi.
15. Uszkodzenia słuchu wywołane działaniem hałasu.
16. Zespół wibracyjny.
17. Choroby wywołane pracą w podwyższonym lub obniżonym ciśnieniu atmosferycznym.
18. Choroby wywołane działaniem przeciążeń grawitacyjnych (przyśpieszeń).
19. Choroby centralnego układu nerwowego, układu bodźcotwórczego i przewodzącego serca oraz gonad wywołane działaniem pól elektromagnetycznych.
20. Ostry zespół przegrzania i jego następstwa.
* * *
W Polsce w ostatnich kilku latach liczba stwierdzanych rocznie ch.z. waha się od 8 do ponad 12 tys.; najczęściej rozpoznawane są: przewlekłe choroby narządu głosu związane z nadmiernym wysiłkiem głosowym, zawodowe uszkodzenia słuchu, choroby zakaźne i inwazyjne, pylice płuc, zawodowe schorzenia skóry, zespół wibracyjny, zatrucia i ich następstwa.
Ch.z. stanowią poważny problem zdrowotny, diagnostyczny i orzeczniczy, gdyż objawy występujące w tych jednostkach chorobowych nie należą do objawów specyficznych, tzn. takich, które mogą być uznane za wyłączne następstwo szkodliwych warunków środowiska pracy. W związku z tym ocena działania czynnika szkodliwego jest niezwykle ważna, musi uwzględniać: rodzaj, stopień i czas narażania zawodowego, sposób wykonywania pracy, bezpośredni kontakt z chorymi zakaźnie lub z materiałami pochodzącymi od tych chorych oraz czynnikami powodującymi choroby inwazyjne, uczuleniowe i nowotworowe.
Praca zawodowa może wywierać niekorzystny wpływ na rozwój i przebieg niektórych chorób przewlekłych występujących z dużą częstotliwością w populacji ogólnej. Schorzenia te nazywamy chorobami parazawodowymi. Nie można określić w jakim stopniu do rozwoju tych chorób przyczyniły się czynniki związane z pracą, a w jakim inne czynniki parazawodowe. Do chorób związanych z pracą należą: choroba wrzodowa, wieńcowa, nadciśnieniowa, niektóre schorzenia narządów ruchu (w szczególności zespoły bólowe kręgosłupa związane ze zmianami zwyrodnieniowo-dyskopatycznymi), przewlekłe nieswoiste choroby układu oddechowego i zaburzenia nerwicowe.
Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej
Decyzje o stwierdzeniu chorób zawodowych wydawane są na podstawie § 10 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r. w sprawie chorób zawodowych, art. 5 ustawy z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. nr 12 poz. 49 z późniejszymi zmianami) oraz art. 104 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. nr 9 z 1980 r., poz. 26). Ich wykazy prowadzą działy higieny pracy wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych.
Choroby zawodowe w zawodach medycznych
Struktura ch.z. w zawodach medycznych jest bardzo charakterystyczna:
choroby zakaźne i inwazyjne (ok. 70%) - punkt 11 wykazu ch.z.; wśród nich dominuje wirusowe zapalenie wątroby (wzw.) - ponad 90% przypadków; znacznie mniej jest przypadków gruźlicy (ok. 9%); pozostałe choroby zakaźne i inwazyjne występują bardzo rzadko;
przewlekłe choroby narządu ruchu (punkt 12 wykazu); wśród nich dominuje zapalenie nadkłykci kości ramieniowej głównie wśród lekarzy stomatologii,
choroby skóry (punkt 10 wykazu); głównie wyprysk kontaktowy związany z używaniem rękawiczek ochronnych - alergia na lateks.
Wskaźniki zachorowalności na wzw. są najwyższe (0,7/100 zatrudnionych/rok) wśród pracowników laboratoriów diagnostycznych (l.d.) a następnie wśród pielęgniarek i położnych (0,3). W grupie lekarzy są one najniższe (0,2 dla lekarzy medycyny i 0,1 dla lekarzy stomatologii), chociaż wyraźnie zróżnicowane w zależności od specjalizacji; ogólnie wyższe są wśród wykonujących zabiegi operacyjne.
Wprowadzone szczepienia ochronne przeciwko wzw. typu B w sposób zasadniczy zmniejszyły zachorowalność na tę chorobę, także wśród personelu medycznego, szczególnie pracowników l.d. Ponieważ jednak nie ma ciągle szczepionki przeciwko wzw. typu C należy się liczyć z tym, że wskaźniki zachorowań na wzw. będą się nadal utrzymywały na wysokim poziomie.
Najwięcej zachorowań na wzw. typu B i(lub) C ma miejsce wśród: pielęgniarek o krótkim stażu pracy (do 5 lat); lekarzy medycyny i lekarzy stomatologii w wieku 31-35 lat; pracowników l.d. w wieku 21-35 lat.
Aktualnie obowiązuje rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 czerwca 2000 r. (Dz. U. nr 55, poz. 664).
Aktualnie obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 czerwca 2000 r. (Dz. U. nr 55, poz. 664).
Dz. U. nr 55 z 2000 r., poz. 664.
Wykazy chorób zawodowych niektórych państw wyraźnie się różnią między sobą.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 65, poz. 294 zm. Dz. U. nr 61/89 poz. 364).
Zgodnie z Dz. U. nr 106 z 1998 r., poz. 668 art. 51 zmieniono nazwę z „Państwowa Inspekcja Sanitarna” na „Inspekcja Sanitarna”.
Są to pojedyncze przypadki malarii, toksoplazmozy, drożdżycy czy duru brzusznego.